孙群周，高向鸟，李凤春，孟庆阳

气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)是由多种原因导致气管后壁损伤形成瘘管，造成气管与食管相通，可引起严重肺部感染，甚至危及生命[1]。气管切开是针对需要长期机械通气和呼吸功能障碍性疾病的首选治疗方法[2]。颈髓损伤引起高位截瘫，导致呼吸功能障碍，长期机械通气并发气管食管瘘严重影响着颈髓损伤患者的预后。痰液、食物残渣的刺激，特别是气管切开后期并发的肺部感染、长期营养不良更是加重了瘘口愈合的难度。作者结合病例，对颈髓损伤患者气管切开、机械通气并发气管食管瘘的病因进行分析和探讨，总结治疗经验，以期达到预防和治疗气管食管瘘的目的，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料选择2007年5月至2018年3月在河南省洛阳正骨医院住院治疗的5例患者，男性4例，女性1例，年龄48～73岁；其中颈5节段损伤3例，颈6节段损伤2例。TEF发生于气管插管后23～41 d，气管插管带管时间3～5个月。基础疾病：4例合并糖尿病，2例合并高血压。5例经纤维支气管镜检查确诊TEF，5例瘘口均位于气切套管气囊压迫部位，TEF均发生于气管后壁膜部。瘘口直径0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。

1.2 诊断标准①气管切开机械通气患者进食后出现呛咳，气管套管中发现食物残渣，气管内分泌物增多，排除误吸，伴有腹胀，留置胃管和(或)口腔内有大量、持续的气体溢出，胃肠减压引流大量气体；②呼吸机报警(气囊压力正常)，检测呼吸机参数，呼出潮气量明显低于吸入潮气量；③经纤维支气管镜或胃镜、食管镜检查发现气管食管瘘口；④经胃管内注入亚甲蓝溶液，经气管内吸出蓝色液体，或经支气管镜检查发现气管后壁有蓝色液体渗出。纤维支气管镜检查是诊断气管食管瘘的首选方法，美兰试验是确诊的金标准[3]。本组5例经纤维支气管镜检查确诊，瘘口位于气管套管囊壁所掩盖部位，检查时拔出气管套管2 cm发现而确诊。

1.3 治疗方法5例颈髓损伤患者均表现为高位截瘫，呈腹式呼吸运动，胸式呼吸运动消失。入院后行颈前路椎管减压植骨融合内固定术，术后因拔管困难，行气管切开术机械通气治疗。给予激素、脱水、利尿及营养神经等治疗，同时控制血糖及稳定血压。早期出现应激性溃疡，行禁食水、持续胃肠减压，定时、间断经胃管注入冰盐水去甲肾上腺素及止血药物治疗，同时配置静脉营养液经深静脉输入。5例患者治疗过程中均出现肺部感染，依据痰液细菌培养结果，行抗感染治疗。对于痰液较多的患者，间断行肺灌洗治疗。5例患者分别于机械通气后23～41 d进食后出现呛咳反应，伴有腹胀，由气管插管内吸出食物残渣，口服美兰稀释液，经气管插管内吸出蓝色液体而确诊气管食管瘘。5例患者行空肠造瘘术，留置内径8 mm T型硅胶管造瘘，术后肠蠕动恢复后行管饲饮食。及时检查血常规及血生化指标，纠正贫血及低蛋白血症，维持水电解质平衡。4例患者于气管食管瘘后2～3个月瘘口愈合，1例患者因严重肺部感染于气管食管瘘后2个月死亡。

2 结果

本组患者气切套管气囊充气采用最小闭合容量技术，气囊压力控制在20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每4 h气囊放气30 min。经积极对症治疗(抗感染、肺灌洗、空肠造瘘、管饲饮食)，4例患者于发生气管食管瘘后2～3个月瘘口愈合，1例因严重肺部感染于气管食管瘘2个月后死亡。

3 讨论

3.1 病因分析

气管食管瘘见于机械通气治疗过程中，源于气管插管的机械性损伤[4]。气管黏膜动脉灌注压一般为40.8 cmH2O，当气管插管套囊压力>40.8 cmH2O，可使气管黏膜发生缺血性损伤。维持稳定的套囊压力，能有效减少对气管黏膜的损伤[5]。长时间机械通气，气囊压力过高、球囊长时间压迫薄弱的膜部结构，管道重力作用、翻身护理产生的气切套管与气管黏膜的摩擦，易导致气管膜部穿孔而产生气管食管瘘。颈髓损伤患者因呼吸功能障碍，机械通气时间延长，气道护理难度增加，气道护理过程易出现：①气切套管型号不匹配(不稳定)；②气囊压力过高，检测囊内压不规范；③套管气囊压迫时间过长、气切套管更换不及时，囊壁老化、弹性降低；④气切套管固定不稳，增加气管内膜损伤概率；⑤气道湿化不足，吸痰时负压过大，吸痰部位过于集中，造成局部气管内膜损伤。套管活动度大，一般与颈部气管切口大小、颈部绳子固定松紧及病人活动度有关。绳子松紧应根据患者的具体情况及时调整。改变体位时可以短时间脱掉呼吸机、T管，减少气切套管与气管内膜的摩擦。气管食管瘘的发生与机械通气及营养状态低下存在相关性。关雨[6]通过对患者发生气管食管瘘与气管切开时间、白蛋白、应用呼吸机时间之间直线回归分析后认为导致患者出现气管食管瘘的原因为：气管切开应用气切套管时间、白蛋白以及应用呼吸机时间，其中最主要因素是气管切开应用气切套管时间。

颈髓损伤患者发生气管食管瘘是多种不利因素共同作用的结果。回顾本组5例颈髓损伤患者，表现为四肢瘫痪和呼吸功能障碍，因颈髓水肿、截瘫平面上升，自主呼吸功能消失，造成机械通气时间延长。颈前路椎管减压术后，5例患者中4例气管切开后持续应用呼吸机治疗时间超过3周，后期间断应用呼吸机治疗，1例颈5节段损伤因病情严重，持续应用呼吸机治疗。因不能耐受缺氧，5例患者均产生了呼吸机依赖，延长了机械通气时间和带管时间。加上气囊放气后气道漏气患者不能耐受，客观上造成气囊放气时间常达不到30 min，致使气管黏膜受压时间延长，影响了气管黏膜循环的改善。截瘫患者气管切开后气道呈开放状态，增加了呼吸道及肺部感染的机会，同时增加了吸痰的次数和护理的难度，翻身时气切套管及呼吸机管道移动时产生的摩擦，增加了气管内膜机械性损伤概率。本组患者伤后2周，由于应激性溃疡及中枢性发热，机体消耗较大，均出现低蛋白血症，总蛋白水平均低于60 g·L-1。根据主观全面营养评估法(subjective global assessment，SGA)，对患者饮食、症状、体征及功能检查等6项指标，参照Detsky等[7]的标准进行评估，本组患者均为重度营养不良(≤12分)。加上免疫功能低下、呼吸肌瘫痪、咳痰无力、呼吸道感染等因素，增加了气管黏膜损伤修复的难度。

3.2 治疗

治疗继发于长期机械通气引起的气管食管瘘，目前多采用保守治疗。在治疗原发病的基础上，积极治疗肺部感染，减少食管反流，加强营养支持，加强饮食护理和呼吸道管理，积极控制气囊压力，调整气囊位置或建立人工气道等综合治疗，促进瘘口愈合[8]。对于颈髓损伤患者合并气管食管瘘，病情对全身多个系统产生深远的不利影响，其中对神经、呼吸和消化系统影响最大。长期机械性通气所引起的呼吸机相关肺炎，气管切开后所面临的院内感染概率明显增加，咳痰无力、痰液堵塞造成的肺不张加重了肺部感染，胃肠功能减弱加重了营养不良。

积极缩短机械通气时间。颈前路椎管减压采用椎体次全切，考虑到脊髓水肿平面可能上升，尽可能扩大减压范围，扩大椎管容积，减轻颈髓受压。选择合适的通气模式，适时间断脱机，鼓励患者进行呼吸功能锻炼，比如白天脱机，晚上上机辅助，患者适应后再彻底脱机。呼吸机相关肺炎会引起机械通气时间延长，应注意无菌操作，避免其发生。

选择合适的进食方式，加强肠道营养。相对于呼吸机时间延长而言，颈髓损伤患者营养不良是导致死亡的主要原因。关雨[6]认为，导致气管食管瘘患者死亡的因素是营养不良和机械通气时间，其中最主要的因素是营养不良。长期禁食，单纯依靠静脉营养，不仅容易发生营养不良，更容易发生电解质紊乱及微量元素缺乏[9]。气管食管瘘发生后，较少有短期内愈合的，多数患者存在营养不良。选择合适的进食方式，减少食管反流有利于促进瘘口的愈合。鼻饲对于解决短期意识障碍患者饮食有一定帮助，但是对于各种危重症、病情复杂需要长期禁食水的患者，鼻胃管对咽喉部的刺激造成口腔分泌物增加，以及所引起的机械性贲门关闭不全，鼻饲后胃部压力增高、食管反流等因素，影响着疾病的转归。

空肠造瘘优于鼻空肠营养。由于胃管影响患者咳嗽、咳痰，以及肠内营养时反流过多而鼻胃管减压效果不佳，发生肺部感染率高于空肠造瘘。在提高患者营养状态方面，空肠造瘘优于鼻空肠营养。病人合并颈髓损伤时，胃肠蠕动缓慢，贲门及幽门功能异常，选择位置较低的空肠造瘘，其管饲营养后反流至食管的食物及消化液会相对较少[10-11]。

本组患者采用肠外营养辅助管饲营养方式治疗低蛋白血症。为减少蛋白质及脂肪的消耗，需补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳，肠外营养每天1次，加入高渗糖20 g，复方氨基酸500 mL，长链脂肪乳250 mL，另根据需要可以酌情每天补充10 g白蛋白及冰冻血浆200～400 mL。管饲饮食每天补充蛋白粉按每kg体质量0.9 g或按照使用说明补充。通过加强营养治疗，本组患者低蛋白血症得到纠正，总蛋白水平维持在60 g·L-1以上水平。

预防和治疗肺部感染。预防性应用广谱抗生素治疗，早期每3 d取痰液送细菌培养加药敏，根据结果应用抗生素。对于痰液较多和肺不张患者及时采用肺灌洗治疗。定时湿化气道，雾化吸痰，及时吸出反流至气管的食物残渣，预防吸入性肺炎。

3.3 预防措施

①使用含有双气囊的气切套管(气切套管含有两个气囊，轮换充气可以预防同一部位气管黏膜较长时间受压)，改变气囊压迫部位；②积极缩短机械通气时间，预防呼吸道并发症；③维持气切套管稳定，减少套管活动，减少气切套管与气管内膜的摩擦；④加强气道护理，定时气囊放气，熟练掌握压力测量表的使用和最小闭合容量技术，定时监测气囊内压力，避免气囊压力过高；⑤加强营养，空肠造瘘。