马雪梅，李在望

(1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310053；2.无锡市人民医院 神经内科，江苏 无锡 214023)

脑梗死是临床常见脑血管疾病，发病率为9.4%～21.6%，且呈逐年上升趋势[1]，具有发病快、病情重、预后差、致残率高等特点，严重影响患者的生存质量[2]。老年脑梗死患者因机体防御功能和免疫力较差等原因易发生肺部感染，研究[3]证实，肺部感染不仅增加了脑梗死患者的治疗周期，甚至会迁延发展引起器官功能衰竭、神经系统功能紊乱等而危及患者生命安全。一项多中心大样本的研究[4]表明，合并肺部感染的脑梗死患者病死率增加5.0%～14.0%。本研究观察老年脑梗死伴肺部感染患者的临床特点并分析感染的相关影响因素，以期为合理的临床抗感染治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年6月无锡市人民医院收治的146例老年脑梗死患者作为研究对象。纳入标准[5]：(1)符合全国第四次脑血管病会议修订标准中关于脑梗死诊断的相关标准，并经头颅MR或CT证实；(2)年龄均超过60岁；(3)患者资料完整，医院伦理会批准同意本研究，患者知情签署同意书。排除标准[5]：(1)入院时已存在的感染性疾病者；(2)合并恶性肿瘤、心肾功能不全或其他严重系统疾病者；(3)精神异常，难以配合完成本研究者。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均接受常规吸氧、补液等治疗，纠正患者水电解质紊乱及酸碱失衡，保证患者气道通畅。此外采用抗血小板、调脂稳斑(溶栓、抗栓、降压、调脂、控制血糖、脑保护)等治疗以降低患者血液黏稠度等。

1.3 实验室检查 清晨采集肺部感染者的痰液进行培养，微生物培养使用VITEK32全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司)及配套细菌鉴定卡，结果参照全国临床检验规范制定的相关标准[6]。

1.4 调查方法 参照文献[7]，统计所有可能与院内感染有关的临床资料，包括合并症、侵入性操作、住院时间、肌力分级情况、脑梗死程度、既往肺部疾病史、球麻痹、家族史及意识功能障碍等。分析上述各项因素与患者发生院内感染的关系。院内感染参照国家卫生部制定的《医院感染诊断标准》[8]，要求感染发生时间需为入院后48 h内，之前无明确潜伏性感染或在原有基础上发生其他位置的新感染等。依据临床症状及辅助检查结果判断脑梗死程度：经CT或MRI检查脑梗死部位单一，血栓面积小，临床症状轻微，仅为注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等为轻度；脑梗死部位多发，血栓面积大，临床症状明显更重为中重度[9]。意识功能障碍判断采用Glasgow昏迷量表评估，最高分为15分，分数越低表示意识障碍越严重，<15分即可认定为意识功能障碍[10]。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，影响因素分析采用多因素 Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染率及病原菌构成 146例老年脑梗死患者中31例发生院内肺部感染，感染率为21.2%。分离致病菌34株，病原菌种类主要为革兰阴性菌(27株，79.4%)，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主；其次为革兰阳性菌(5株，14.7%)，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主；真菌较少(2株，5.9%)，为白色念珠菌。

2.2 主要病原菌耐药情况 革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌均对氨苄西林、左氧氟沙星及环丙沙星耐药性高，对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南较敏感，见表1。革兰阳性菌及真菌病株较少未进行统计。

表1 革兰阴性菌耐药情况

2.3 影响老年脑梗死患者院内肺部感染的单因素分析 感染组和非感染组间合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、慢性心功能不全、球麻痹、意识功能障碍比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 影响老年脑梗死患者院内肺部感染的单因素分析

表2(续)

2.4 影响老年脑梗死患者院内肺部感染的多因素 Logistic 回归分析 以单因素分析结果为基础，P<0.05的指标合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、慢性心功能不全、球麻痹、意识功能障碍为自变量(无=0，有=1)，以是否发生院内肺部感染为因变量(否=0，是=1)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，合并糖尿病(OR=10.334)、侵入性操作(OR=9.137)、既往肺部疾病(OR=4.440)、球麻痹(OR=7.498)、意识功能障碍(OR=4.976)是老年脑梗死患者发生院内肺部感染的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响老年脑梗死患者院内肺部感染的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

脑梗死患者一般需要接受复杂的治疗方案及长期住院治疗[11]，老年人群因肺部功能存在一定程度的下降、障碍，且部分老年患者存在慢性呼吸系统等基础性疾病，易发生院内肺部感染[12-13]。本研究共观察146例老年脑梗死患者，31例发生院内肺部感染，感染率为21.2%，分离致病菌34株，病原菌种类主要为革兰阴性菌(27株，79.4%)，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主。Lee等[14]认为高血糖环境会促使肺炎克雷伯菌等快速繁殖，铜绿假单胞菌可黏附于肺上皮表面而对患者造成损害。本研究药敏试验结果显示，革兰阴性菌中的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌均对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感，提示临床可有针对性地给予患者诸如头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南等革兰阴性菌敏感抗菌药物进行抗感染治疗。

另外，本研究结果显示，合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、球麻痹、意识功能障碍是老年脑梗死患者发生院内肺部感染的危险因素。有研究[15-16]表明，合并糖尿病史是院内感染发生的重要影响因素，血糖控制不佳者会明显增加感染概率，糖尿病患者机体微循环运行缓慢，高血糖患者有利于细菌的生长繁殖，使机体免疫功能降低，不利于机体损伤的恢复，易引发肺部感染。有研究[17]表明，侵入性操作可能对患者造成不同程度的损伤，特别是操作时间过长、操作繁杂时会明显加大院内感染发生的风险，因此要求操作医师严格执行无菌操作，尽可能缩短侵入性操作时间。有研究[18-19]表明，既往肺部疾病者的免疫力相对低下并缺乏完善的防御疾病能力，易引发肺部感染。意识障碍及球麻痹患者吞咽困难，呼吸道内分泌物不能及时有效排出会增加其发生肺部感染的可能性，因此需保持该类患者呼吸道通畅以避免发生院内肺部感染。

综上，老年脑梗死患者发生院内肺部感染率较高，病原菌以革兰阴性菌为主，其中肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感性高。合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、球麻痹、意识功能障碍是老年脑梗死患者发生院内肺部感染的危险因素，积极做好相关预防工作以防疾病进一步迁延发展。后续还需进行多中心大样本研究以进一步验证结果。