汪慧敏，徐皖江，叶李银

(富阳区第一人民医院 泌尿外科 ，浙江 杭州 311400)

神经源性膀胱的发生是源于控制排尿的中枢神经系统(如脊髓神经)受到损伤，主要表现为膀胱尿道功能障碍症状，严重影响患者的生活质量[1]。临床针对神经源性膀胱的治疗方向为自主排尿功能重建，可采取的治疗方式包括间歇性清洁导尿术、药物治疗及神经再支配等，但是若采取间歇性清洁导尿术有较高风险引起尿路感染，多种治疗方法均有治疗时间长的局限性[2-3]。如何提高神经源性膀胱的康复护理质量是临床重点关注的课题，本研究对神经源性膀胱患者实施基于阶段评估的系统性康复模式，旨在为临床提高神经源性膀胱患者康复干预水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年3月—2019年6月接收的神经源性膀胱患者42例，均知情同意，随机数字表法分为2组，分别接受采取基于阶段评估的系统性康复干预(观察组)和常规干预(对照组)。观察组中男13例，女8例；年龄25～67岁，平均(46.57±7.95)岁；颈脊髓损伤9例，马尾损伤5例，腰脊髓损伤7例。对照组中男14例，女7例；年龄24～66岁，平均(46.85±8.27)岁；颈脊髓损伤8例，马尾损伤6例，腰脊髓损伤7例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①均符合神经源性膀胱诊断标准[4]，ASIA分级B—D级。②均经B超测定，膀胱残余尿>100 mL。③无前列腺增生致尿潴留。④无前列腺肿瘤致尿潴留。排除标准：①患有其他严重恶性肿瘤。②认知功能障碍、意识不清。③严重心、肾功能异常。④双肾、输尿管结石。⑤泌尿系统结构异常。⑥无法支持随访者。

1.2 常规干预 包括护理人员口头进行间歇性清洁导尿术的知识宣教、用药宣教，帮助患者进行治疗期间的各种检查，辅以常规康复方案，根据《神经源性膀胱护理指南》[5]进行系统康复干预方案制定，其中膀胱功能训练包括盆底肌训练(缩肛训练，保持肛门持续或间断收缩)、行为技巧训练及意念排尿，密切监测患者病情发展情况，其中健康宣教指导以口头宣教为主，如口头告知患者饮水计划及其注意事项。

清洁导尿体位干预：女性常规坐位导尿，男性患者采用平卧、站立导尿。膀胱功能锻炼：除常规盆底肌训练还采取Valsava法(坐位、半坐位时屏气增加腹压50 cmH2O促使排尿)、Crede手法(坐位、半坐位时用拳头由脐部深挤压但不至耻骨，迫使排尿)治疗，每天1次，每次持续15 min，持续1月。根据评估结果进行针对性干预，反射亢进是膀胱功能障碍的重要种类，针对此种患者需利用寻找“扳击点”的方法进行针对性干预，通过诱导排尿促使患者膀胱功能恢复，每天1次，力度轻柔，频率约100次/min，时间15～20 min，持续1月，充分发挥代偿性排尿的优势，使患者出现反射性排尿。

1.3 辅以阶段评估的系统性康复 每周评估1次。评估方法通过自制膀胱功能调查表，量表内容包括患者自我护理能力测定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)、每次尿失禁量、功能性独立评价量表(functional independent measures，FIM)、药物服用情况、有无并发症发生、每日排尿次数、残余尿量及膀胱容量。根据调查情况及功能性独立评价量表进行膀胱康复阶段评估，在对照组康复方案的基础上根据每周评估结果调整膀胱功能锻炼强度，完善康复方案。在第1月内若尿潴留等症状改善则反馈给医师调整M受体阻断剂治疗方案。若患者1月后膀胱功能恢复至功能性独立评价分数5分以上，则将评估频率调整为每月1次，每月通知患者复诊检查进行膀胱功能评估。

在康复干预第1周，患者多处于神经功能急性期，此阶段以深化健康宣教力度为主。将膀胱功能康复训练流程制作为图表，帮助患者加深认知，同时制作清洁导尿流程图和微视频，避免认知程度及文化程度低的患者不了解系统性康复方案，帮助患者完成功能性独立评价调查及膀胱功能调查表，进行膀胱功能的综合评估。

常规干预下患者依从性不高，研究人员联合患者家属监督患者执行饮水计划，强化饮水计划执行力度。患者液体摄入量限制在2 000 mL以内，并制作微视频说明膀胱过度充盈对间歇导尿计划的不良影响，及其导致尿路感染的风险性。

同时，加以手法按摩：针对患者百会、承山、三阴交、涌泉及中极穴进行点揉法按摩，每次15 min，力度轻柔，每周3次，持续1月。另外再优化体位：女性患者可取半卧位在病床上进行间歇导尿，或取半坐位在坐厕上进行间歇导尿。男性患者可以采取坐在坐厕上进行间歇导尿干预，以此避免尿路感染。

1.4 观察指标 记录患者住院期间膀胱功能(包括留置尿管时间、膀胱容量、最大排尿量、残余尿量)，评估入院7 d、入院1月后、入院2月后及出院前1周患者的膀胱控制能力和自护能力，记录入院60 d内患者并发症发生情况。

膀胱控制功能[5]评估：采用功能性独立评价量表(FIM)，满分7分代表可完全自主控制膀胱，分级越低则膀胱功能越差。患者自护能力评估采用ESCA评分[6]量表：包括自我护理技能及自我概念等4 个项目，采用5 分制评分，分数越高自我护理能力越强。尿路感染诊断标准为尿液中白细胞>5个/高倍视野。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件，计数资料采用卡方χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者膀胱功能及膀胱控制能力比较 住院期间，观察组留置尿管时间、膀胱容量、最大排尿量、残余尿量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。入院1周时，2组患者膀胱控制能力评分差异无统计学意义(P>0.05)，在住院1月、2月及出院前1周时，观察组膀胱控制能力评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 患者膀胱控制能力评分

表1 住院期间2组患者膀胱功能对比

2.2 并发症发生情况及2组ESCA评分比较 入院60 d内，对照组发生尿路感染、尿道损伤出血各1例，观察组发生膀胱结石1例，2组并发症总发生率差异无统计学意义(χ2=1.708，P=0.191)。干预后观察组ESCA评分优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 患者ESCA评分情况分)

3 讨论

神经源性膀胱的治疗及康复仍是医学难题，其重点干预目标是保护上尿路功能，确保储尿期及排尿期膀胱压力在正常范围内[7]。本次研究在神经源性膀胱患者的护理中采用基于阶段评估的系统性康复模式，结果显示患者在干预1月、2月后的膀胱控制能力评分及膀胱功能指标显著优于接受常规护理的患者。分析原因，可能是：在常规锻炼下辅以阶段性评估可提升患者自控能力及康复质量。本次研究通过制作自制膀胱功能调查表，纳入了ESCA评分及功能性独立评价量表评分等诸多内容，以此对患者进行阶段评估，正确引导神经源性膀胱的康复干预方向，动态观察系统性康复方案的效果，为剔除不适用方法提供依据，避免护理人员主观观察的局限性，降低不及时、不客观的评估对康复质量的影响。此外，本次研究系统性康复干预方案采用了诸多膀胱功能训练措施，辅以穴位推拿，均为膀胱功能的康复奠定了良好基础[8]。

研究结果还显示，观察组患者的自护能力评分与对照组有明显差异，这是因为观察组采取了多元化健康宣教，通过将膀胱功能康复训练流程制作为图表并同时制作清洁导尿流程图，帮助患者提高康复注意事项认知程度，避免了常规口头宣教下的理解偏差，并且辅以阶段性评估可帮助患者加深自我护理能力的认知，有助于提高患者的康复信心及自护能力，将替代护理转变为自我护理，调动患者的康复积极性，提高患者康复锻炼依从性。

综上所述，基于阶段评估的系统性康复模式不仅能够提高神经源性膀胱患者康复质量，还有利于提高患者的自护能力，值得临床推广和广泛应用。