石彩歌　黄士荷　郭海雁

【摘要】 目的：探討子宫球囊支架术后宫腔镜二次探查预防宫腔粘（intrauterineadhesions，IUA）复发的临床疗效。方法：选取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，按照随机数字表法分为两组，每组各28例。研究组接受宫腔镜下宫腔粘连分解（transcervical resection of adhesions，TCRA）术+COOK球囊子宫支架放置术+雌孕激素人工周期，雌孕激素干预1周期时接受宫腔镜探查，再行雌孕激素干预2周期，必要时实施宫腔镜探查;对照组行TCRA术+COOK球囊子宫支架放置术+雌孕激素人工周期，仅在术后3周期雌孕激素的干预，必要时接受宫腔镜探查。针对两组IUA的复发情况进行观察及对比。结果：研究组月经好转率高于对照组（P<0.05），研究组IUA复发总数低于对照组（P<0.05），研究组月经过少及闭经比率低于对照组（P<0.05），研究组治疗后3个月的子宫内膜厚度高于对照组（P<0.05）。结论：宫腔粘连患者实施TCRA术+COOK球囊子宫支架放置术+雌孕激素治疗后的复发风险较高，而给予患者实施TCRA术+COOK球囊子宫支架放置术+雌孕激素人工周期，术后及时实施二次宫腔镜探查，能准确直观了解宫腔形态的恢复，及时钝性分离新生粘连，可有效地降低患者IUA的复发率，促进子宫内膜再生修复，改善患者的月经情况。

【关键词】 宫腔镜 月经 宫腔粘连 子宫球囊支架术

Clinical Effect of Hysteroscopy on the Relapse of Uterine Adhesion after Uterine Spherical Capsular Support/SHI Caige， HUANG Shihe， GUO Haiyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-029

[Abstract] Objective： To investigae the clinical efficacy of hysteroscopic secondary exploration in the prevention of recurrence of intrauterine adhesion （intrauterineadhesions，IUA） after uterine balloon stenting. Method： From June 2015 to December 2019， 56 IUA patients in our hospital were selected， they were divided into two groups， 28 cases in each group. The study group underwent hysteroscopic intrauterine adhesion decomposition （transcervical resection of adhesions，TCRA） COOK balloon uterine stent placement during the artificial cycle of estrogen and progesterone， and hysteroscopy during the 1 cycle of estrogen intervention probing， followed by estrogen intervention for 2 cycles， and hysteroscopy if necessary; control group performed TCRA surgery COOK balloon uterine stent placement for the artificial cycle of estrogen and progesterone， only after 3 cycles of estrogen intervention， if necessary， hysteroscopy exploration. According to the recurrence of IUA in the two groups were observed and compared. Result： The rate of good menstrual cycle in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）， the total IUA recurrence in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）， the menstrual cycle was less and the amenorrhea ratio was lower than that in the control group group （P<0.05）. Conclusion： Patients with intrauterine adhesions have a higher risk of recurrence after TCRA COOK balloon stenting， estrogen and progestin therapy， while patients with intrauterine adhesions are given a second hysteroscopic exploration， which can accurately and intuitively understand the recovery of uterine cavity morphology， blunt separation of new adhesions， can effectively reduce the recurrence rate of IUA， promote endometrial regeneration and repair， and improve menstrual conditions.

[Key words] Hysteroscopy Menstruation Uterine adhesion Uterine balloon stenting

First-authors address： Zhuhai Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province， Zhuhai 519001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.007

宫腔粘连（intrauterineadhesions，IUA）主要是药物腐蚀、电灼、刮宫及宫腔手术等治疗手段使得女性的子宫内膜受到损伤并感染，常累及子宫肌层、子宫内膜及子宫颈管发生粘连[1]，导致月经减少甚至闭经、不孕症。近几年以来，伴随着临床中接受反复人工流产手术患者数量的不断增加，IUA的发病率随之显著升高[2]。目前对IUA进行诊断的最佳方式就是使用宫腔镜检查，并同时通过宫腔镜的辅助治疗给予患者宫腔粘连分解（transcervical resection of adhesions，TCRA）术，为IUA患者治疗常用方式。而TCRA术后患者容易复发，如何有效的预防IUA复发，是临床中对IUA患者进行治疗的关注点[3]。子宫球囊支架属于膨胀式的一种放置式支架，将其放置在TCRA术后患者的宫腔，可有效降低IUA复发风险[4]。但中重度IUA患者中術后部分再次粘连，为了研究二次宫腔镜探查是否有效预防IUA再次复发的临床疗效，同时直观评估球囊支架防粘连的效果，本研究选取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，均接受TCRA术、COOK球囊子宫支架放置术及雌孕激素人工周期，研究组在雌孕激素干预治疗1周期后行宫腔镜二次探查，统计二次宫腔镜探查在预防IUA复发中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，按照随机数字表法分为两组，每组各28例。纳入标准：（1）所有患者均符合临床中IUA的诊断[5];（2）年龄范围：19～44岁;（3）所有纳入患者均无手术禁忌证。排除标准：（1）原因不明的不规则阴道出血及凝血机制障碍性者;（2）合并子宫肌瘤瘤体直径≥4 cm者;（3）子宫内膜结核和内分泌因素导致的闭经者;（4）合并严重的心脑血管疾病及血栓栓塞者;（5）入组前10 d内服用过可能对研究结果产生影响药物者;（6）依从性差，不能按时返院随访者。所有患者均签署知情同意书，研究获取伦理委员会核准及许可。

1.2 方法 符合要求的手术患者月经干净3～7 d无性生活予入院行TCRA术，闭经患者不限制手术时间。术前完善相关检查，手术前晚予米索前列醇1粒塞阴道软化宫颈。均采用Storz 公司奥林巴斯影像（OLYMPUS IMAGING）生产的宫腔检查镜和等离子双极宫腔镜电切系统完成，膨宫流速200～270 mL/min，膨宫介质为0.9%氯化钠溶液，膨宫压力为90～100 mm Hg（一般不超过患者的平均动脉压）。取膀胱截石位在喉罩全麻或硬膜外麻醉下用针状电极及环状电切刀予患者实施TCRA术，术中直至宫腔镜下患者出现宫腔形态基本正常，主要表现为宫腔镜下可见双侧输卵管开口及两侧宫角。TCRA术后根据宫腔大小选取COOK球囊子宫支架放置患者宫腔，用生理盐水充盈球囊，术后嘱患者14 d左右返院门诊取出COOK球囊支架。术后两组同时行雌孕激素人工周期疗法，口服戊酸雌二醇联合地屈孕酮治疗3个月，具体用法用量：术后第1天开始两者同时口服戊酸雌二醇（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171038），2 mg/次，2次/d，连服21 d;后10 d服用地屈孕酮片（生产厂家：荷兰Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20170221），10 d，10 mg/次，

2次/d，导致子宫内膜撤退性出血。一个周期完成之后，停药转经，从月经周期第5天开始实施第2周期的干预，再以同样的方式进行第3周期的雌孕激素干预。研究组：术后首次月经干净3～7 d，给予患者实施二次宫腔镜探查，观察宫腔恢复形态，子宫内膜修复厚度，是否有再次粘连，假如确认宫腔的形态恢复正常，则不需要进行额外的干预;假如探查发现新鲜粘连形成，及时给予患者行钝性宫腔粘连术。对照组除不进行1周期后的二次宫腔镜探查外，其余与研究组相同，必要时3周期左右行宫腔镜再次检查。随访情况：所有患者全部在治疗后的3个月进行术后随访，确认患者的月经情况、B超检查子宫内膜再生修复情况，必要时宫腔镜探查IUA复发情况。

1.3 观察指标 IUA复发评估标准：患者实施宫腔镜复查时，提示存在程度各异的粘连。严重程度评估标准：依据欧洲妇科内镜学会（ESGE）和中华医学会妇产科分会提出的宫腔粘连分级评分标准对粘连程度进行综合评估[5-6]。月经模式评估依据文献[7]，观察比较两组的月经恢复情况、子宫内膜厚度。两组均在黄体期接受B超检查，对子宫内膜厚度进行测量并记录。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用行字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组年龄19～44岁，平均（28.5±4.4）岁，平均妊娠次数（2.1±0.6）次，既往宫腔操作次数（2.4±0.2）次。研究组年龄19～44岁，平均（28.5±3.6）岁，平均妊娠次数（2.5±0.4）次，既往宫腔操作次数（2.5±0.3）次。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组IUA的复发情况比较 研究组IUA复发率低于对照组，且病情程度也低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（字2=6.162，P<0.05）。见表1。

2.3 两组月经恢复情况比较 研究组月经好转比率高于对照组，月经过少及闭经比率均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后子宫内膜厚度比较 研究组治疗后3个月的子宫内膜厚度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 典型例图 图1A为中度IUA行TCRA术重建宫腔，图1B为术后1个月新生粘连并及时分离，图1C为术后3个月宫腔形态恢复。

3 讨论

IUA是由国外学者Asherman在20世纪40年代末期首次报道提出的，临床中又称之为Asherman综合征[8]。导致IUA发生的原因主要为反复宫腔手术操作，使得子宫内膜基底层受损易发生感染，宫颈管和/或宫腔发生粘连而使得部分或者全部宫腔出现封闭，患者常表现为月经异常、痛经、不孕或反复流产等。随着我国计划生育政策改变，高龄妇女生育二胎的需求增加，临床中IUA患者数量也随之增加，子宫内膜受损程度越大宫腔粘连也越重，而子宫内膜受损情况直接影响患者的月经和妊娠率[9]。

目前临床常规IUA患者治疗的主要方式是实施宫腔镜下TCRA术，术后部分患者因宫腔内膜组织受到创伤，特别是中重度IUA更容易导致粘连复发[10]。研究指出，TCRA术后子宫内膜损伤后的炎症发生在数小时内，一般2～3 d内形成纤维细胞，5～6 d纤維细胞达到增殖期产生胶原纤维，新产生的胶原纤维1周后活跃度减缓，大约1个月后才形成致密粘连纤维化[11]。所以，如何减少对子宫内膜的损伤，促使子宫内膜的修复，降低IUA的再次复发率，是目前临床中对IUA患者治疗的一个热点及难点。

IUA患者实施TCRA术后联合采用多种治疗手段，如口服雌、孕激素干预，放置宫内节育环，透明质酸酶凝胶治疗，羊膜及其他细胞因子治疗，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，干细胞辅助治疗，血管活性药物治疗以及仿生物电疗法等[12]。目前本院最常见治疗措施为子宫球囊支架联合激素干预。雌激素主要是促进子宫受损血管的再生和内膜内皮细胞的修复增殖。COOK球囊子宫支架是由硅胶支架构成的，球囊能够有效支撑子宫腔，在结构上维持宫腔从各方向呈分离状态，促使子宫内膜增殖和修复中沿着球囊表面进行，避免子宫内膜侧壁贴合而再次粘连。COOK球囊置入和取出操作简单方便，患者依从性好，也利于宫腔内积液引流，降低宫内感染的发生风险[13]。本研究中56例患者术后立即放置COOK子宫球囊时间14 d，即使患者取出时间长达30 d，也无临床感染症状发生。

本研究发现，研究组IUA复发率低于对照组，且粘连程度也低于对照组（P<0.05）。结果提示，术后二次宫腔镜探查可以显著降低患者IUA复发的风险及比率，与类似研究结果一致[14]。研究组月经好转率高于对照组，月经过少及闭经比率低于对照组（P<0.05）;研究组治疗后3个周期的子宫内膜厚度优于对照组（P<0.05）。分析其原因患者术后实施二次宫腔镜探查，既能直观看到患者宫腔形态的是否恢复正常，及时了解子宫内膜的预后情况;又能在探查中发现新生再粘连，同时行钝性分离处理，避免粘连进一步纤维化。研究组术后月经恢复情况优于对照组，患者的宫腔形态得到最大程度的恢复，子宫内膜厚度也得到再生和修复，联合雌、孕激素的干预作用，功能得到改善，月经也正常化[15]。

临床中仍有部分中重度患者再次出现IUA，推测其原因为可能与宫腔形态修复欠完整，子宫内膜损伤严重功能难以恢复，也可能与个体结构差异有关[16]。目前也有许多创新性尝试针对这种严重IUA治疗，如采用新一代的智能支架材料代替常规材料，干细胞异体移植，富血小板血浆治疗[17]，冷冻干羊膜移植等[18]，这也是IUA治疗继续研究的技术方向。

综上所述，IUA患者接受临床治疗后的复发风险较高，在常规治疗的基础上术后给予患者实施宫腔镜二次探查，能准确直观了解到宫腔形态的变化及术后子宫内膜的预后情况，可有效降低患者IUA的复发率，促进子宫内膜的再生和修复，联合使用孕、雌激素干预，改善患者的月经情况，值得临床推广和应用。

参考文献

[1] Sebbag L，Even M，Fay S，et al.Early Second-Look Hysteroscopy：Prevention and Treatment of Intrauterine Post-surgical Adhesions[J].Frontiers In Surgery，2019，50（6）：50-54.

[2]陈芳，张颖，成九梅.中-重度宫腔粘连分离术后妊娠结局分析[J].国际妇产科学杂志，2019，46（3）：326-330.

[3] Jain V K，Singh V，Kannaujia V，et al.Papilledema revisiting after sinus angioplasty of chronic cerebral venous sinus thrombosis[J].Indian Journal of Ophthalmology，2018，66（5）：714-717.

[4]张红红，李文.宫腔粘连的治疗策略及进展[J].中华生殖与避孕杂志，2018，38（3）：248-251.

[5]黄绍敏，高金芳，秦琰.应用子宫活性内膜评估宫腔粘连严重程度的初探[J].解放军医学院学报，2016，37（6）：532-536，640.

[6]中华医学会妇产科学分会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志2015，50（12）：881-887.

[7] López C I，Vegas Carrillo De Albornoz A，Martín B C，et al.

Results of Hysteroscopic Treatment of Intrauterine Adhesions in Patients with Secondary Amenorrhea， Hypomenorrhea or Infertility[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2017，24（7）：S140.

[8]张博，叶红.宫形球囊和宫内节育器预防宫腔镜下子宫中隔切除术后宫腔粘连的比较[J].国际妇产科学杂志，2018，45（5）：593-595.

[9] Xu W Z，Zhang Y X，Yang Y，et al.Effect of early second-look hysteroscopy on reproductive outcomes after hysteroscopic adhesion lysis in patients with intrauterine adhesion， a retrospective study in China[J].Int J Surg，2018，50：49-54.

[10]张佳佳，乔杰，宋雪凌，等.493例宫腔粘连患者的临床资料分析[J].现代妇产科进展，2017，26（5）：329-332.

[11]张松英，林小娜.宫腔粘连术后内膜再生修复[J].实用妇产科杂志，2017，33（10）：733-735.

[12]鲁静洁，朱慧，朱湘虹，等.宫腔粘连分离术后复发为重度宫腔粘连的因素分析[J].实用妇产科杂志，2017，33（10）：751-754.

[13]曹杨，邓姗，陈蓉.延长放置宫腔球囊支架预防中重度宫腔粘连术后复粘的临床初探[J].生殖医学杂志，2019，28（1）：29-35.

[14]周建芳，吴晓杰.透明质酸钠和几丁糖对子宫内膜上皮及成纤维细胞的影响研究[J].中国现代医生，2017，55（34）：55-58.

[15] Khan Z，Goldberg J M.Hysteroscopic Management of Asherman's Syndrome[J].J Minim Invasive Gynecol，2018，25（2）：218-228.

[16]蔡慧華，刘木彪.宫腔粘连术后再粘连预防的研究进展[J].实用妇产科杂志，2017，33（10）：730-733.

[17] Mohamed I M A，Mortada E A，Reda M K.The Value of Using Platelet Rich Plasma after Hysteroscopic Analysis of Severe Intrauterine Adhesions （A Randomized Controlled Trial）[J].The Egyptian Journal of Hospital Medicine，2018，71（4）：2869-2874.

[18] Gan L，Duan H，Sun F Q，et al.Efficacy of freeze-dried amnion graft following hysteroscopic adhesion lysis of severe intrauterine adhesions[J].Int J Gynecol Obstet 2017，137（2）：116-122.

（收稿日期：2020-04-27） （本文编辑：周亚杰）