董春梅 党 娜 刘新亮

内蒙古包钢医院，014010 内蒙古 包头

医联体的实质是对不同层级的医疗机构进行资源整合，带动基层医疗机构能力得到提升和发展，实现医疗资源最大的利用和形成合理的分级诊疗[1]。三级甲等综合医院作为医联体合作网络的核心单位，肩负着带动合作机构医疗水平不断向前发展的责任与义务，建立合理的医疗合作模式，可促进医疗资源的高效下沉，但对于距离较远、地理位置偏僻的合作单位，除医务人员亲自下乡义诊外，没有更高效的合作模式。新医改方案明确提出，要充分利用远程会诊系统提高医疗服务水平和能力，方便基层群众看病就医，缓解看病难的问题[2]。基层医疗机构的服务能力不足等因素也将使远程医疗成为发展必然[3]。远程医疗服务具有省钱、便捷、高效的特点，可用于距离较远的医疗机构间的交流合作。通过了解各机构的远程服务建设情况，根据地区发展水平、医疗机构的信息化建设水平、医疗资源的分布特点等，因地制宜，以远程医疗服务为桥梁，建立起合理有效的合作模式，有利于医联体合作的深入开展。

1 资料与方法

1.1 调查对象

本文调查对象为某三甲医院的69家医联体合作成员单位，由各单位计算机中心或医务科相关工作人员负责填写问卷，各机构规模及属地见表1。

表1 某三级医院医联体成员单位机构类别及属地情况汇总

1.2 调查内容

主要包括：(1)远程医疗系统的建设情况；(2)已开展远程医疗服务的类型及例数；(3)具备远程设备但未开展远程医疗服务的原因；(4)还未考虑建设远程医疗系统的原因；(5)如果与三级医院建立远程医疗服务合作，有哪些方面的期望或需求。

1.3 方法

采用自行设计的“某院医联体合作单位远程医疗服务情况调查问卷”，共发放问卷69张，回收完成反馈69张。本文按照调查单位的类型及级别分层进行比较，结果数据运用Excel 2013和SPSS 17.0软件进行统计分析。影响远程医疗服务开展的因素采用鱼骨图分析。

2 结果

2.1 调查机构远程医疗服务现状

被调查的69家医疗机构中，有7家机构已开展远程服务，占被调查机构总数的10.1%，其中有3家市区内的三级医院，2家周边旗县二级医院，2家市区内乡镇卫生院；正在建设远程医疗服务的3家机构均为周边市区的二级医院；5家医疗机构已将远程医疗服务列入医院的发展规划中，其中有4家本市区内二级医院，1家周边旗县医院；其余54家机构未做规划，占调查机构的78.3%。

2.2 近三年远程医疗服务具体开展项目

调查的远程医疗服务项目具体包括远程会诊、远程影像诊断、远程病理诊断、远程心电诊断、远程教育、远程监护、远程门诊、其他。根据调查结果，有7家机构开展了远程会诊服务，其中机构A、B、C开展了远程教育，其余项目均未开展。近三年各机构远程会诊项目开展情况见表2。

表2 2016—2018年各机构远程会诊服务例数统计

调查结果显示，已开展远程医疗服务的7家医疗机构中，具体业务主要以远程会诊为主，且与北京、上海等地医院联络较多，而本地区间的远程医疗业务开展较少。医联体合作单位间的远程合作还未开展，尚未建立有效的远程网络连接。其中医院A与医院B在2018年开展了远程教育，均为三级医院。

2.3 开展远程医疗服务面临的困难及影响因素

对于开展远程医疗服务的影响因素，从领导重视程度、资金投入情况、各方利益分配、信息化建设水平、其他等5个方面展开调查，同时按照调查单位的机构类别进行分类统计。

应用χ2检验对表3中各因素按照医院、卫生院及社区卫生服务中心三类机构进行分类分析，P值均小于0.05，表明开展远程服务面临的困难和影响因素不同机构类别间有差别。

表3 开展远程服务面临的困难和影响因素分机构统计

(1)从各医院的调查结果来看，资金投入少是制约远程医疗服务发展的主要因素，仅有3家医院选择领导重视程度不够。整体看来，医院对远程服务的发展较为重视，已开展远程服务的7家医院均选择了各方利益难平衡一项，且在其他影响因素中明确指出，目前我地区没有关于远程医疗服务收费的指导意见，远程医疗服务不参与医保报销等，这也是影响远程医疗工作推进的主要因素。而当前医联体联合建设中还缺乏一套完整的、互联互通的医院信息化平台作为支撑[4]，也制约着各机构架设远程服务桥梁。

(2)各卫生院则是以资金投入少、领导重视程度不够为主要影响因素，同时有33.3%的卫生院选择了信息化建设水平不够。卫生院地理位置一般以市区的城乡接合部、县、乡镇为主，硬件设施较为落后，以解决周边群众慢性疾病为主，在远程医疗建设方面重视度较低。

(3)除20.8%的社区卫生服务中心选择领导重视程度不够外，其余3个因素选择比例均在50%以上。目前，我地区的社区服务中心是以社区居民的健康体检、慢性病监测服务等为主，信息化建设也只停留在满足日常基本运行水平上。

(4)根据各机构填写的问卷结果，将影响因素采用鱼骨图进行分析，具体结果如图1。

图1 影响远程医疗服务开展因素分析鱼骨图

3 讨论

医联体合作的宗旨就是要实现医疗资源共享，真正解决患者看病难问题。本次调查中的部分医联体合作单位与该三甲医院距离较远，旗县区医院、卫生院的规模较小、医疗设施落后，医务人员水平参差不齐。作为牵头的三级医院，想要运用医联体合作平台，实实在在解决患者就诊问题，必然要寻求合理、高效的服务模式。远程医疗利用现代网络技术可以实现远距离间的医疗互动，是实现医疗资源下沉的有效途径。调查的合作机构中有部分私营医院，市场经济条件下的这类医院着重于双重效益，医院经营者往往更重视经济效益，要求较少的投入得到更多的产出[5]。对于远程医疗服务项目，短期内经济效益甚微，是制约该项目发展的重要因素。受地区整体医疗发展水平、各医疗机构设备、信息系统不兼容等各方面的影响，无法快速实现医联体合作单位相互开放、信息共享[6]。此外，远程医疗牵涉关系复杂，需要政府给与上级医院合理补偿，鼓励其开展远程医疗，并完善配套措施[7]。医务人员的积极性也有待提高，同时要有医疗风险保障制度。基于以上现状，提出以下建议：

(1)以点带面，率先建立小范围远程医疗服务网

以接受调查的三级医院为核心，可与已开展远程医疗服务的其余6家医疗机构率先建立远程连接，初步形成该医院医联体单位间的远程服务网络。再以每个医院为辐射点，逐步覆盖周边社区、卫生院。由于各机构在远程医疗建设方面的资金投入有限，对于卫生院、社区服务中心，可先行开展远程门诊服务，安排医院的各科室专家值班，让患者真正感受到远程服务的便捷之处，在家门口就可实现与三甲医院的专家面对面交流。目前患者对远程知之甚少，不了解远程的优越性，医联体远程服务网络建立后要加大宣传力度，让更多的百姓认识、了解远程医疗，才能推广这一新兴的医疗服务模式。

(2)设立专项资金，制定相应补偿机制

“资金投入、领导重视程度”是被调查机构认为影响远程发展的首要难点。高层领导的重视是确保卫生信息主管部门领导力、影响力的重要因素[8]。建议各医疗机构将远程医疗系统建设资金作为专项支出纳入预算。医疗卫生管理部门也可将开展远程医疗规定为医院评审的重要指标，同时对开展远程医疗服务的机构给与合理补偿或者政策倾斜。只有平衡患者、医院、远程医疗服务第三方机构、远程合作机构间的各方利益，才能保证远程医疗的顺利开展。医联体合作单位间也要明确职责，建立健全远程合作机制，在利益分配上达成共识，形成良好的合作氛围。

(3)配套相应的法律、法规及鼓励标准，提高医务人员积极性

法律法规保障不健全、标准规范不完善也是影响远程医疗服务开展的重要因素。例如医生多点执业、纠纷责任认定，收费的标准是按照医院的诊疗费收，还是按照第三方信息费收取都没有明确的指导文件，需要政府加以完善和规范[9]。明确本地区远程服务的收费标准，建立三级医院远程医疗专家库，规范纳入标准，配套相应的法律、法规，明确远程医疗各方责任，确保远程医疗服务的安全进行。各级卫生行政部门应积极组织宣传和培训，在各医疗机构建立健全配套的管理模式和奖惩措施[10]，同时调动医院、医生的积极性，增强患者选择远程医疗服务的意愿[11]。

随着各行业信息化建设的不断推进发展，医疗机构间的信息互通正在逐步实现，传统的义诊或下乡服务模式耗时耗力，成本较高，且各医院下乡服务次数有限，不能满足偏远地区患者的就诊需求。远程医疗将是联系医联体各合作医疗机构间的有效纽带，随着医疗信息的不断融合，终将通过远程教育、远程会诊、远程监护等实现医疗资源的共通共享，为患者提供更高效的服务，满足患者的多方面需求。