任 田 张 媚 苟素兰 岑利红 沈柳菁 苑 侠 张 利

1 川北医学院附属医院，637000 四川 南充； 2 成都中医药大学管理学院，610057 四川 成都；3 新津县人民医院，611400 四川 成都； 4 新津县中医院，611400 四川 成都；5 成都市第四人民医院，610036 四川 成都； 6 成都市第五人民医院，611130 四川 成都；7 成都市第三人民医院，610031 四川 成都

医药卫生体制改革源起公立医院“看病难”“看病贵”；而引起公立医院“看病难”“看病贵”的主要原因在于一系列不合理的财政补偿机制、医疗服务定价机制、薪酬分配机制、商品流通机制等。通过公立医院“以药养医”现象说明，一系列不合理机制最终会导致不合理的运行机制。因此，破除不合理地“以药(耗材、检查、检验、化验)养医”的旧机制政策合力，就是要促使公立医院核心运行机制发生重大改变，破除公立医院的逐利行为，通过构建公立医院公益性运行新机制评价指标体系调查和评估医院运行过程中的现状，针对问题提出相应的政策性建议。这有助于医院回归社会公益性和提升社会满意度[1]。

1 资料与方法

1.1 调查对象

随机选取成都市6家典型公立医院(其中，2家市级、4家县级)为整体调查机构；2018年7月至2019年3月开始收集调查机构2014年12月至2018年6月财务和非财务数据，以及国内公立医院改革及经济运行的相关文献。

1.2 调查方法

发放自制调查问卷(1)《机构组织特征信息表》6份；(2)《公立医院制度建设调查问卷》6份；(3)《机构非财务指标和财务指标调查表-经济运行机制》360份(按月为位单位统计)，以上问卷回收率100%，有效率100%。问卷在某所医院进行预调查，其内部一致性系数(Cronbach′s)0.87,各维度的Cronbach′s α为0.82～0.95，内容效度为0.89，重测信度为0.92。该调查问卷具有较高的信效度,可作为相关研究依据。

1.3 统计学方法

使用Excel 2012进行数据录入，并用SPSS 21.0和Eviews 6.0等统计分析软件建立数据库，并对数据进行信效度检验。对变量进行单因素方差分析、相关性分析和面板回归方程分析等探讨新机制对公立医院公益性政策影响，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织特征

调查机构包括2家市级和4家县级公立医院。4家县级医院医院名称分别用h1～h4表示，2家市级医院名称分别用h5和h6表示。医院类别、等级及床位数等信息见表1。

表1 调查机构组织特征信息表

2.2 公立医院公益性经济运行新机制

公立医院公益性经济运行新机制是以国务院出台的公立医院综合改革文件精神为目标，针对公立医院综合改革成效进行政策性效果评价，其评价效果的重点是从医院经济运行的社会效果和经济效果中对比有没有破除“以药(耗材、检验、检查)养医”机制，有没有通过增加财政补偿、调整医疗服务价格等方式、控制医疗服务成本建立新的经济运行机制，最终有助于解决“看病难”“看病贵”问题[2]。

2.3 建立公立医院公益性经济运行新机制评价指标体系

目前我国公立医院经济运行机制评价指标体系概况起来有两类：一是以学者为评价主体，收集国内2010—2019年50篇公立医院综合改革文献，归纳学术界公立医院公益性经济运行机制常用指标；二是以政府为评价主体，依据国发〔2016〕78号《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》[3]和国发〔2015〕89号《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》[4]以及川办发〔2014〕69号《四川省县级公立医院综合改革实施方案》[5]明确公立医院公益性经济运行机制评价指标。

通过学术界、政界指标和问卷指标的整合，并结合专家意见及调查机构实际情况，选出符合公立医院公益性经济运行新机制常用指标，共16个制度建设指标和42个运行指标。分别包括社会效果(“看病难”)和经济效果(“看病贵”)两大维度。见表2。

表2 公立医院公益性运行新机制评价指标体系

3 实证分析

3.1 研究假设

成都市公立医院通过降低药品耗材费用，推动医疗服务价格向医务人员劳动价值回归，指导公立医院实现政策预期。基于此，为了解长、短期经济运行效果指标在新机制上解决“看病难”“看病贵”问题，提出本文研究假设。见表3所示。

表3 新机制对公立医院公益性政策影响研究假设

3.2 变量定义

为研究公立医院综合改革政策实施效果与新机制对公立医院公益性政策影响，通过公立医院公益性经济运行新机制评价指标体系评价调查机构。社会效果，从制度建设、满意度评价和服务效果进行；经济效果，从长期和短期运行效果评价[5]。最终评价结果选取“门诊量(Y1)、人均住院费用(Y2)”为被解释变量；“技术价值收入结构比(R)和管理费用结构占比(C)”为核心解释变量作为最终研究变量。见表4。

表4 变量定义

3.3 单变量差异性检验

除了市、县级医院检查化验收入结构占比和综合性医院与中医医院中平均住院日，门诊与住院收入结构比和人员经费费用结构占比在经济效果指标上差别无统计学意义，其余变量差别有统计学意义。基本上可认为市、县两级医院和综合性医院与中医医院在经济效果指标上存在差异，见表5、表6。

表5 单变量的差异性检验(市、县两级医院)

表6 单变量的差异性检验(综合性医院与中医医院)

3.4 研究变量相关性检验

研究发现：(1)短期运行效果指标中，收入结构类指标(技术价值收入结构占比)与费用结构类指标(管理费用结构占比)之间存在正相关关系，说明短期运行效果指标在新机制上解决“看病难”“看病贵”存在影响作用；(2)长期运行效果指标中，收入结构类控制指标(药品收入结构比)与费用结构类控制指标(药品费结构占比)之间呈负相关关系，其他模型中各个变量之间的相关系数维持在比较正常的水平，基本可以排除模型存在严重的多重共线性问题。见表7。

表7 主要变量相关系数

3.5 回归方程构建

使用面板数据利于观察个体的差异性，增加多变性，减少共线性，提高自由度和有效性，减少偏差；构建回归方程组可清楚观察被解释变量和解释变量的依存关系[7]。由于固定效应模型可分离出观察对象或时期，固定常数可反映截面差异或时间趋势，因此采用固定效应模型分析[8]。

“看病难”

Y1it=α0+αlnCit+α1X1it+α2X2it+α3X3it

+α4X4it+α5lnX5it+α6X6it+α7lnX7it+εit

(1)

Y1it=α0+αRit+α1X1it+α2X2it+α3X3it+α4X4it+

α5lnX5it+α6X6it+α7lnX7it+εit

(2)

“看病贵”

lnY2it=β0+βlnCit+β1X1it+β2X2it+β3X3it+

β4X4it+β5lnX5it+β6X6it+β7lnX7it+εit

(3)

lnY2it=β0+βRit+β1X1it+β2X2it+β3X3it+

β4X4it+β5lnX5it+β6X6it+β7lnX7it+εit

(4)

式中,α、β为截距恒量，εit为随机扰动项。

验证思路为：将全部数据带入方程中进行面板回归分析，并分别预期R和C会对Y1和Y2产生影响。方程(1)和(4)的α和β符号显著为正[10]，方程(2)和(3)中α和β符号显著为负[9]。

3.6 检验结果

公立医院公益性政策预期与实际运行结果存在差距，分别体现在:(1)方程(3)中技术价值收入增加与解决“看病贵”有显著负相关关系(R=-27 932.10,P<0.05)，实现了控制人均住院费用的政策目标；(2)方程(2)管理费用结构占比减少与解决“看病难”间有显著负相关关系(C=-140 666.50,P<0.05)，实现了增加门诊人次的政策目标。见表8。

表8 截面差异分方程组回归结果

4 建议

在坚持维护公益性的社会效果与经济效果基础上，以患者为中心，按照新医改的要求，全面推进公立医院公益性经济运行新机制改革。根据评价结果提出以下建议：

4.1 进一步巩固公立医院公益性经济运行新机制

明确公立医院的公益性责任机制，构建符合卫生事业发展规律的运行发展制度，遵循医疗机构运行发展规律，适当调整医院运行管理体制，提高医院管理水平，有效利用医疗资源，定期对医院的运行情况进行考核，及时发现问题并调整，达到最优的运行效率[11]。同时要明确公立医院经济运行机制主要目标，完善相关配套政策和措施，保证医疗业务活动有效进行，实现公立医院公益性精细化管理[12]。

4.2 增加医务人员技术劳务收入，调动员工积极性

医务工作者技术劳务收入与“看病贵”呈负相关关系。通过增加财政补偿提升医务工作者待遇，可充分调动其积极性，避免“诱导需求”。这在一定程度上缓解了患者直接疾病经济负担。

4.3 降低管理成本，提高公立医院社会满意度

医疗机构管理成本的降低与“看病难”呈显著负相关，表明医疗机构经济运营的维系体现在制度和机制上的改革。只有通过降低医院的管理成本，才能引导公立医院综合改革向纵深上推行。管理成本的降低，从侧面也反映医院在应对改革谋求发展时注重医疗服务质量的改善，公益性的体现和满意度的提升。

4.4 加快建设服务型现代公立医院，有序实现政策预期

坚决贯彻落实党的、方针、政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展方向的正确性。坚持以人民健康为中心，坚持分类指导，鼓励探索创新，强化社会责任，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化、推进健康中国。