徐梦秋 丁丽萍

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)病案与统计科，310014 浙江 杭州

近年来随着人民生活水平的提高以及医学诊断技术的改进，中国前列腺癌的发病率有大幅上升的趋势[1]。前列腺癌的诊疗手段主要有内科治疗、前列腺穿刺活检、经尿道前列腺电切术、开放前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术、机器人辅助前列腺癌根治术。根据患者自身情况和医疗条件选择诊疗方式，不同的治疗方式所消耗的医疗资源和住院费用也不同。DRGs付费是根据临床相似性和资源消耗，按照疾病的严重程度和诊疗方式的复杂程度及其资源消耗(成本)的程度进行分组，并按组制定支付标准[2]。本研究根据浙江省某三级甲等医院5年期间1 625例前列腺癌出院病人的资料，通过决策树卡方自动互动检测算法(chi-square automatic interaction detection, CHAID)模型探讨前列腺癌的分组、权重及费用标准，为院内绩效评价和相关部门进行地区医疗支付方式改革，提供数据支持和理论依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源及预处理

浙江某省级三甲医院从2014年9月开始实施机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，现选取该院2014年9月至2019年9月出院病案首页中主要诊断为前列腺癌的病例。包括C61前列腺恶性肿瘤1 618例，D07.5前列腺原位癌5例，D40.0前列腺动态未定或动态未知的肿瘤2例，共计1 625例。未检索到开腹手术的病例，手术方式均为微创手术。浙江省2014年4月1日起在省级医院全面实施“药品零差率”[3]，而本次研究的时间在医疗服务价格调整之后，因此住院费用相对稳定。病例剔除标准：(1)住院天数小于1天或大于50天的病例；(2)住院总费用小于1%或大于99%的病例[4]。

1.2 分类节点变量的筛选

运用SPSS 22.0进行多因素线性回归分析。住院总费用不服从正态分布(Z=0.186，P<0.001)，因此取费用的自然对数作为因变量(费用自然对数呈近似正态分布)。以医疗付款方式、年龄分组、入院途径、合并症与并发症、诊疗方式、术中伴淋巴结清扫作为自变量，其中根据年龄正态分布进行年龄分组，其余无序多分类变量设置哑变量，变量赋值见表1。回归分析筛选分类节点变量的检验水准α=0.05。

表1 前列腺癌住院费用影响因素变量赋值

1.3 病例分组方法

运用SPSS中CHAID模型建立诊断相关分组。设置决策树的停止生长条件：最大树深度为3，父节点的最小样本数为100，子节点的最小样本数为50，若节点上的样本量达不到此要求，则此节点为终末节点，不再进行分割。每产生一个新的分类节点，拆分节点检验水平α=0.05。分组评价指标包括：(1)分组拟合效果评价,风险值越低说明分组拟合越良好；(2)组内同质性评价,变异系数(CV)值越小说明组内同质性越好；(3)组间异质性评价,用方差减少量[RIV=(总离均差平方和-n个子集的总离均差平方和的总计)/总离均差平方和]RIV来测量组合间的异质程度，RIV的取值范围为0～1，值越大说明组合间的异质性越强，分组效果越好[5]。

1.4 各诊断相关组的权重和标准费用

根据CHAID模型的分组结果，以住院费用对数值计算各组合的相对比权重系数(CWi为每个诊断相关组合平均住院费用与所有组合的平均住院费用的比值)及住院费用参考值[6]四分位数间距、参考值上下限、标准费用(由于住院费用非正态分布，以中位数作为各组合的标准费用[3])、例均费用、标准差。

2 结果

2.1 基本情况

共收集有效病例1 625例。年龄范围44～95岁，平均年龄(70.84±8.31)岁。住院天数范围1～44天，平均住院天数(10.92±5.43)天。住院总费用范围3 407.00～105 160.70元，中位数57 491.88元，下四分位数费用16 239.93元，上四分位数费用76 124.55元。

2.2 筛选影响住院总费用的重要因素

多因素线性回归结果显示，自变量诊疗方式、合并症与并发症、年龄分组，进入回归方程(F=1 334.574，P<0.001)，方程决定系数R2=0.711，说明这3个变量对住院总费用的变异可以解释71.1%。共线性诊断显示各变量VIF值<5，说明各变量之间无多重共线性；DW值(0.949)<2，各变量之间不存在自相关。见表2。

表2 前列腺癌住院费用影响因素的多元逐步回归分析

2.3 诊断相关分组结果

以多因素线性回归筛选出的变量为输入变量，筛选分类节点；以住院总费用自然对数为输出变量，运用CHAID方法对1 625例数据进行分组。分组模型最终分为3层，有8个诊断相关组，见图1。第1层分类节点变量为诊疗方式，第2层分类节点变量为合并症与并发症，第3层分类节点变量为年龄分组。诊断相关分组模型风险值为0.193，说明分组效果良好；各分组CV值在0.01～0.07之间，说明组内同质性较好；RIV=0.76，说明组间异质性较好，见表3。

图1 前列腺癌决策树树形分类图

表3 前列腺癌诊断相关分组结果及住院费用情况

2.4 计算各组的标准费用

根据分组结果，计算每个诊断相关组的费用相对权重(CWi)、四分位数间距，按照75%分位点加1.5倍四分位数间距为自然对数费用参考值上限，25%分位点减0.5倍四分位数间距为自然对数费用参考值下限[7]，将各诊断相关组中在参考值上下限范围之外的病例剔除，并换算出各组的标准费用、例均费用、标准差，见表4。其中，费用最高的诊断相关组为机器人辅助前列腺癌根治术，有合并症并发症，标准费用76 833.20元，费用最低的诊断相关组为内科治疗或前列腺穿刺活检，无合并症并发症，≤70岁，标准费用8 880.35元。

表4 前列腺癌各诊断相关组住院费用标准

3 讨论

本研究查阅文献资料，咨询临床医师，结合病案首页数据质量的现状，纳入相关性高，数据质量好，例数相对较多的因素作为研究变量。经多因素线性回归分析，筛选出有统计学意义的变量：诊疗方式、合并症与并发症、年龄分组。决策树CHAID模型结果显示，第1层分类节点是诊疗方式，内科治疗与前列腺穿刺活检，经尿道前列腺电切术，腹腔镜前列腺癌根治术，机器人辅助前列腺癌根治术被分在不同的诊断相关组。诊疗方式的选择一方面与患者自身情况如年龄、身体状况、手术意愿、病情进展和严重程度有关，另一方面与医疗条件和技术的先进成熟度相关。第2层分类节点变量为合并症并发症，前列腺癌伴随的某些合并症，以及手术并发症、医院感染、用药不良反应等并发症会使诊疗过程复杂化。其中第1组(内科治疗或前列腺穿刺活检，有合并症并发症)，可能由于并发症或者压床现象，造成住院费用偏态分布从而计算得到的住院费用上限较高。第3层分类节点变量为年龄，内科治疗或前列腺穿刺活检，无合并症并发症的样本中，70岁以下和70岁以上费用出现差异分组，年龄是其中资源消耗的影响因素。此次诊断相关分组评价指标结果显示分组结果、组内变异、组间变异都较好(模型风险值为0.193，各分组CV值在0.01～0.07之间，RIV=0.76)。

该医院的泌尿外科是以微创腔镜技术为特色的学科，在国内泌尿外科腔镜及微创领域技术较为领先。前列腺穿刺活检属于诊断性操作；经尿道前列腺电切术适用于特定患者，属于缓解症状的治疗；开放或腹腔镜手术才是前列腺癌根治手术。需要说明的是，本次没有开放手术的病例，但有研究表明，腹腔镜微创手术是目前临床治疗局限性前列腺癌的最佳治疗方案，符合我国国情，且临床疗效佳，患者痛苦小[8]。机器人辅助前列腺癌根治术具有高清放大的手术视野，稳定、精准的分离和缝合功能，可以有效降低手术难度、缩短学习曲线，减少围术期并发症的发生[9]。微创手术会是治疗前列腺癌的主流趋势。

考虑到几种手术方式在时间上的可比性，以机器人手术开展时间作为样本量选择起始时间，因此样本量有所限制。样本中死亡只有8例，没有作为影响因素纳入分析。随着各部门对医疗数据的要求日益提高，病案首页的受重视程度越来越高，规范标准日趋精细严格，以后的数据源信息会更加真实、准确。本文前列腺癌的分组费用标准和权重，期望可以为控制该病种的住院费用和医疗支付方式的改革提供理论支持。