俞家旺， 唐宁

（皖南医学院弋矶山医院急诊ICU， 安徽 芜湖241001）

近年来， 随着人群中过量饮酒人数的增多，慢性酒精中毒致中枢神经系统病变及酒精性周围神经病的发病率也越来越高。 长期过量饮酒， 可导致机体代谢异常， 影响硫胺素（维生素B1） 的吸收利用， 从而造成神经功能的紊乱， 在中枢神经系统通常表现为代谢性脑病， 即Wernicke 脑病；也可累及到周围神经系统， 包括感觉、 运动甚至自主神经功能损伤［1］。 本文将我科诊治的1 例慢性酒精中毒致Wernicke 脑病伴酒精性周围神经病病例进行回顾和总结， 并结合文献进行复习， 以期提高医师对慢性酒精中毒致器官功能损伤的认识。

1 病例资料

患者男， 41 岁， 外教老师， 因“恶心呕吐4 d， 谵妄伴双下肢无力1 h” 为主诉于2019 年7 月30 日晚就诊于我院。 患者4 d 前无明显诱因下出现恶心呕吐， 呕吐物为胃内容物， 无腹胀、 腹泻，正常排气排便， 持续不缓解， 1 h 前出现谵妄伴双下肢无力。 否认近期饮食不洁史， 但近期饮食较差， 平时健身运动量较大。 急诊查头颅CT 未见明显异常， 又行急诊头颅磁共振 （MRI） 检查示：脑灰白质分界清晰， 脑干背侧见对称分布斑片状稍长T1、 T2 信号， T2－FLAIR 呈略高信号， DWI呈等信号， 脑室系统轻度扩大， 脑沟、 脑池及脑裂增宽加深， 中线结构居中， 脑萎缩性改变， 见图1。 患者既往饮酒20 年， 每日饮酒折合酒精量平均200 g／d； 有吸烟史10 余年（30 支／d）， 无乙肝病史， 否认近期服药史。

入院后体格检查： 体温37.5 ℃， 脉搏132 次／min， 呼吸27 次／min， 血压152／83 mmHg， 脉搏氧饱和度99%， 患者神志不清， 谵妄状态， 颈静脉无明显怒张， 淋巴结未及肿大， 呼吸稍促， 双肺未见明显干湿性啰音， 心脏听诊律齐， 心率132次／min， 腹诊未见异常， 双下肢轻度浮肿。 专科查体： 颈软， 无抵抗， 脑膜刺激征（—）， 双上肢查体不配合， 肌张力稍高； 双下肢软瘫， 肌力1级； 双侧膝反射、 踝反射未引出， 双侧病理征（—）。 血常规： 白细胞10.3×109／L， 中性粒细胞百分比82.5%， 血红蛋白101 g／L； 生化指标： 丙氨酸氨基转移酶95 U／L， 天冬氨酸氨基转移酶133 U／L， 总胆红素13.67 μmol／L， 直接胆红素8.33 μmol／L， 白 蛋 白26.7 g／L， 尿 素 氮5.85 mmol／L， 肌酐42 μmol／L， K＋3.46 mmol／L， Na＋139 mmol／L， 急诊随机血糖7.2 mmol／L； 血气分析： pH 7.455， PaCO224.6 mmHg， PaO2124 mm-Hg，20.2 mmol／L， 乳酸4.1 mmol／L， 碱剩余－6.1 mmol／L； 心肌酶谱： 肌酸激酶同工酶18 U／L， 肌酸激酶493 U／L， 乳酸脱氢酶350 U／L，肌钙蛋白I 0.01 ng／ml。 心电图检查： 窦性心动过速； 双下肢血管彩超未见异常； 心脏彩超： 心肌整体收缩功能减退， 射血分数（EF） 22%； 脑脊液检查： 水样透明， 白细胞计数3×106／L， 葡萄糖3.14 mmol／L， Cl－123.1 mmol／L， 腺 苷 脱 氨 酶（ADA） 1 U／L， 脑脊液蛋白59.93 mg／dl， 脑脊液镜检未见隐球菌、 抗酸杆菌及细菌。 胸腰椎MRI：胸段脊髓形态、 信号未见异常； 腰段脊髓及马尾形态、 信号强度未见明显异常。 四肢肌电图（EMG）： 异常EMG （典型周围神经损伤）， 见表1、 2。

图1 1 例慢性酒精中毒致Wernicke 脑病伴酒精性周围神经病患者头颅MRI 检查

表1 下肢运动神经肌电图（EMG） 结果

表2 下肢感觉神经肌电图（EMG） 结果

患者入院后谵妄烦躁明显， 结合病史、 既往史及头颅影像学表现考虑诊断为慢性酒精中毒致Wernicke 脑病， 给予维生素B1强化治疗后第2 天患者神志逐渐转清。 第2 天主要查体： 神志清楚，精神一般， 眼球水平震颤（＋）， 双上肢皮肤浅感觉、 肌力、 肌张力未见明显异常， 双下肢皮肤浅感觉减退， 肌力2 级， 肌张力减低， 双侧膝踝反射减退， 病理征（—）。 脑脊液检查排除格林巴利综合征， 双下肢软瘫考虑为酒精中毒性周围神经病变， 继续给予大剂量维生素B1和甲钴胺营养神经治疗后患者双下肢肌力明显改善， 经过住院治疗13 d 后双下肢肌力3 级， 较入院明显好转后患者要求自动出院并予以康复锻炼。 出院后随访一次， 患者自述已能独立缓慢行走。

2 讨论

2.1 慢性酒精中毒和Wernicke 脑病 慢性酒精中毒可影响维生素B1的消化道吸收及其磷酸化活化， 从而导致维生素B1的利用障碍［2］。 酒精为脂溶性物质， 长期在人体内蓄积容易产生自由基，可与不饱和脂肪酸结合， 导致细胞生物膜磷脂双分子层结构的破坏， 而人类大脑组织中不饱和脂肪酸含量丰富， 酒精代谢过程中产生的自由基可对脑组织产生直接毒性作用。 维生素B1（又称为硫胺素） 是细胞代谢中一种重要的辅酶， 硫胺素缺乏导致机体三羧酸循环不能顺利进行， 从而造成葡萄糖有氧代谢障碍， 故三磷酸腺苷（ATP）生成障碍， 人类脑组织对糖有氧氧化产生的ATP高度依赖， 因此脑细胞代谢异常引起的脑组织内的乳酸堆积和酸中毒明显增多， 进一步干扰神经递质的合成、 释放和摄取， 上述改变会引起神经细胞的水肿凋亡， 使脑部神经元如中脑导水管、丘脑等代谢相对活跃的脑功能区选择性受损， 最终导致中枢神经系统功能障碍［3－4］。 需要注意的是， 引起Wernicke 脑病的原因不仅仅为酒精性因素， 还有很多非酒精性因素， 比如女性妊娠剧吐、胃肠道手术后等有维生素B1吸收利用障碍的病史均可能导致Wernicke 脑病。 本例患者有长期饮酒史， 结合病史及影像学、 治疗效果可诊断为慢性酒精中毒致Wernicke 脑病。 经典的Wernicke 脑病临床表现为三主征： 眼征（眼球运动障碍）、 小脑体征（共济失调） 和意识模糊（急性发作性精神异常）， 但相关资料显示仅有10%～16.5%患者有典型三联征［5］。 目前有关慢性酒精中毒致Wernicke脑病的诊断主要采用2010 年欧洲神经科学协会联盟（EFNS） 发布的诊断标准［6］： （1） 进食少（维生素B1摄入少）； （2） 眼征； （3） 小脑功能障碍； （4） 精神状态异常或遗忘或轻度记忆受损（B 级证据）。 满足以上4 条中至少2 条即可高度怀疑为Wernicke 脑病。 结合经典三联征临床表现以及明确维生素B1缺乏的诱因， 即可确诊。 然而， 临床上碰到的患者临床表现各异， 经典三联征很少， 所以需要借助影像学检查或者实验室维生素B1检测水平来帮助明确诊断。 其中头颅MRI是诊断Wernicke 脑病的有效手段， 在临床确诊的酒精性Wernicke 脑病中， 有近2／3 的患者常规MRI 存在病变， 非酒精性Wernicke 脑病患者病灶部位更多的表现为非典型病变， 通常丘脑、 乳头体、 顶盖和导水管周围病变常为对称性， 不典型病变在小脑、 蚓部、 颅内神经核、 红核、 齿状核、尾状核、 胼胝体压部和大脑皮层［6］。 脑萎缩也是Wernicke 脑病特征性头颅影像学表现， 慢性酒精中毒会对大脑皮质组织有直接神经毒性破坏作用导致脑细胞脱水变性、 坏死、 缺失、 神经细胞体萎缩， 最后导致弥漫性大脑萎缩， 表现为与年龄不符的广泛皮层萎缩。 因此， 头颅MRI 在诊断Wernicke 脑病具有十分重要的意义， 本病须与其他疾病引起的脑器质性痴呆、 眼外肌麻痹、 精神异常及共济失调等临床症状相鉴别。 本例患者头颅MRI 检查结果比较典型， MRI 清晰显示了颅内病灶位置、 大小和信号特点， 结合特征性的MRI影像学特点和慢性酗酒史， 可以诊断慢性酒精中毒致Wernicke 脑病。

2.2 慢性酒精中毒和酒精性周围神经病变 慢性酒精中毒致周围神经病变疾病诊断暂无统一标准，几乎均为临床诊断， 有研究表明， 经神经传导研究证实， 慢性酒精依赖者周围神经病的患病率为46.3%［7］。 其中男性发病率较高［8］， 可能是由于男性饮酒量大， 容易造成饮酒过量有关。 酒精性周围神经病变多被认为是营养代谢障碍导致， 尤其是维生素B1的缺乏， 有研究表明， 即使无饮酒史， 单纯维生素B 缺乏就可以引起周围神经病变［9］。 因此， 有理由认为维生素B1缺乏与酒精性周围病变具有相关性。 酒精性周围神经病变是涉及感觉神经、 自主神经、 运动神经的慢性多神经病变， 病理改变主要是神经轴突变性引起的， 也可以由神经纤维脱髓鞘或者两者病理改变同时存在所介导的外周神经功能障碍［10］。 本病一般起病隐匿， 病程较长， 主要表现为感觉、 运动、 自主神经异常， 典型症状是四肢末端， 尤其是下肢开始， 出现感觉和运动障碍， 可出现足底灼痛或麻木感以及腓肠肌痉挛性疼痛， 下肢累及重于上肢，下肢腱反射消失或者减弱， 部分患者可有自主神经功能紊乱表现［11］。 酒精性周围神经病变神经电生理检查通常可有神经传导速度异常， 疾病早期可无明显改变， 随着饮酒时间延长， 周围神经病变一般都有相应肌电图异常表现。 目前酒精性周围神经病临床上一般根据患者过量饮酒史结合周围神经病变的表现， 排除其他引起周围神经损伤的因素， 可予以临床诊断。

本例患者以谵妄为首发表现起病， 有长期过量饮酒病史， 结合头颅MRI 典型影像学及周围神经肌电图、 心脏彩超、 血生化指标等检查， 可诊断出该患者为慢性酒精中毒已导致多个器官功能受损， 包括Wernicke 脑病、 酒精性周围神经病、酒精性心肌病、 酒精性肝病， 给予维生素B1治疗后患者症状明显好转。

综上所述， 对长期酗酒或营养不良等相关病史造成患者神经精神系统临床症状的时候， 应警惕Wernicke 脑病， 尽早行头颅MRI 检查对明确诊断具有重要意义； 长期酗酒导致的周围神经病变一般会有相应异常肌电图表现， 结合病史、 临床表现及肌电图检查是诊断酒精性周围神经病变的有效手段， 因此， 临床医师应提高对慢性酒精中毒导致相关脏器功能损伤的认识， 早期诊断、 及时予以戒酒、 维生素B1及营养神经等强化治疗后一般均可取得较为满意的疗效， 避免造成神经系统病灶处永久性损伤， 从而可显著改善患者预后。