周萍， 但晓玲， 万华平， 韩登俊， 陈炜

（自贡市第四人民医院泌尿外科， 四川 自贡643000）

输尿管软镜碎石术已成为临床上治疗上尿路结石的理想选择［1］。 术毕常规留置输尿管支架管（亦称双J 管）， 它是一种长聚氨基甲酸脂合成材料， 具有良好的内支架和内引流作用［2］。 施行输尿管软镜碎石手术留置双J 管置管时间为4 ～6 周，患者常规带双J 管出院。 双J 管使用安全且耐受性良好， 但存在尿频、 尿急、 尿路感染、 血尿、 腰部胀痛等并发症， 这给其健康及康复质量带来了严重的影响［3－4］。 患者若遗忘拔除双J 管， 造成延迟拔管。 因此患者需要得到延续性的护理。 传统的延续护理（即电话随访） 已远远满足不了患者的需求［5］。 医护一体化是以患者的需求为起点，以患者的满意为结果， 医护团结合作， 调动患者及家属的积极性， 共同战胜疾病， 完成医疗服务过程［6－7］。 我们于2018 年1 月开发了医护一体化“泌联APP”。 该APP 是我院泌尿外科自主研发的一款医患互动平台， 对输尿管软镜术后留置双J 管患者在出院后实施医护一体化“泌联APP” 管理，定期推送置管相关知识， 及时解答患者疑问， 对患者发生并发症和紧张、 抑郁、 焦虑等负性情绪进行观察， 取得一定的成果， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月至12 月本院泌尿外科上尿路结石施行输尿管软镜碎石手术留置双J 管出院320 例患者为研究对象。 纳入标准： 行泌尿系结石输尿管软镜碎石的患者， 年龄≥16 周岁， 且≤70 周岁的成年人， 无肿瘤性、 血液性等全身性疾病者。 排除标准： 肿瘤及血液病患者留置双J 管患者； 年龄＜16 周岁的未成年人或＞70 岁的老年人； 孕妇、 精神障碍患者。 所有患者均签署知情同意书。 本研究经医院伦理委员会批准。

通过动态随机化法（Pocock 最小随机化法）将患者分为对照组和干预组。 其中干预组使用医护一体化“泌联APP”， 对照组未使用医护一体化“泌联APP” 平台。 2 组患者性别、 年龄、 疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。 所有患者均由同一名医生留置同一公司生产的F5－F6 双J 管。

1.2 方法

1.2.1 “泌联APP” 平台 （1） 构建背景： 该平台是在“互联网＋医疗” 背景下， 为更好地服务出院患者而设计的。 该平台可帮助泌尿外科医护人员提高服务水平， 方便与患者交流， 建立稳定医患关系的有效平台。 （2） 运行环境： Android 系统， 最小内存需求100 M。 （3） 系统架构： 包括患者终端、 医护终端及管理后台。 （4） 系统特点：采用手机随访， 解决科室一级随访电话不便且不易管理问题； 与Windows 电脑端无缝连接数据，实现数据互联互通； 医生患者手机在线实时交流互动； 患者住院反馈信息、 满意度调查及评价。（5） 功能模块： 系统登录及找回密码模块： 若忘记密码可点击找回密码功能， 系统提供3 种更改密码功能。 患者／医生主模块： 在此界面可实现与医生沟通、 医生定时语句发送、 查看医生详情、查看系统发布的文章等功能； 个人信息维护模块：在此界面可实现用户个人信息维护； 文章百科模块： 在此界面可点击阅读系统发布的健康百科及新闻公告等内容； 后台管理模块： 在此界面可以实现医患信息的增删改查及文章推送等功能。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2.2 对照组 全部患者在住院期间、 出院前进行常规健康教育， 即告知留置双J 管的作用、 出院后的休息与活动、 留置期间可能出现的症状及处理对策、 取管时间等， 同时发放1 份健康教育手册。 出院后仅进行延续性护理， 即自出院后1 周开始到拔除双J 管后的1 个月内每周进行规律电话随访。

1.2.3 干预组 患者在对照组的延续性护理基础上， 出院后进行医护一体化“泌联APP” 管理。区别于对照组的内容如下： （1） 建立医护一体化的延续护理团队： 由2 名护士长、 2 名责任组长和1 名主治医生组成， 团队成员有较高的专业知识和沟通能力， 能熟练的掌握“泌联APP” 的使用方法， 自愿加入本研究， 有较高的执行力， 能按计划实施该项目并如实搜集资料。 （2） 导入患者：医生通过后台将符合条件的患者信息导入到“泌联APP” 中， 包括患者的基本信息、 手术记录及出院证明等。 患者及家属可通过指定账号进入APP 与医务人员进行沟通。 （3） 医患在线互动：延续护理团队分别在患者出院后3 d、 1 周、 2 周、3 周在“泌联APP” 平台内以图文、 视频等方式推送留置双J 管的目的、 置管期间的休息与活动、并发症的观察与处理， 取管时间等相关内容， 并与患者交流， 对患者或家属提出的问题进行在线答疑。 （4） 定时提醒： 出院后根据患者预计拔管时间定时向患者推送APP 及短信提醒功能， 提醒患者及时返院拔除双J 管。

1.2.4 质量控制 （1） 为最大限度地减少2 组之间的选择性偏倚， 均由医护一体化“泌联APP”团队负责2 组患者的随访。 （2） 由2 个独立人员进行同一数据收集， 如遇数据不一致的情况， 干预组以“泌联APP” 原始数据为准， 对照组以电话随访记录所记录数据为准， 两人员的记录数据有差异者， 需再次致电随访。

1.3 观察指标 返院取管时， 由延续护理小组成员进行随访， 填写随访登记表， 并根据收集的资料进行汇总、 整理、 分析。 观察指标为并发症指标、 自我感受负担量表 （Self－Perceived Burden Scale， SPB） 及焦虑自评量表（Self－Rating Anxiety Scale， SAS）。 （1） 并发症指标： 包括膀胱痉挛、尿路感染、 血尿、 腰部疼痛、 延迟拔管、 双J 管移位的发生率。 其中延迟拔管是指患者忘记定时拔管。 （2） SPB： SPB 由Cousineau 等［8］开发研究且广泛用于各类患者的心理负担评价， 可用于评价患者负性情绪所带来的心理负担大小。 本量表包含3 个维度共10 题， 采用李克特5 级评分法进行评分， 分值范围10 ～50 分， 分数越高表明患者负面情绪所带来的心理负担越大。 该量表Cronbach′s α 系数是0.938。 2008 年田秀丽等［9］首次将SPB概念引入中国。 （3） SAS： SAS 是Zung［10］编制的一种评定患者焦虑主观症状的临床测量工具， 用于反映成年患者最近1 周是否具有焦虑症状及其严重程度。 本量表共20 题， 采用李克特4 级评分法进行评分， 分值范围20 ～80 分， 分数越高表明患者焦虑情绪越大。 该量表Cronbach′s α 系数为0.82。 2 组患者在出院前及拔管前均采用SPB 量表评估心理负担情况、 SAS 量表评估焦虑症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析， 计数资料采用χ2检验， 其中对于理论频数小于5 的数据采用Fisher′s 确切概率值进行分析； 符合正态分布的计量资料其中两独立样本之间的统计推断采用t检验， 配对样本之间的统计推断采用配对t检验； 不符合的采用秩和检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院外置管期间并发症发生情况 干预组院外置管期间膀胱痉挛、 尿路感染、 血尿、 腰部胀痛及双J 管移位的发生率方面明显低于对照组（P＜0.05）； 对照组7 例患者存在延迟拔管， 而干预组0 例， 差异有统计学意义（Fisher′s 确切概率法，P＜0.01， 表2）。

2.2 SPB、 SAS 评分比较 干预组及对照组出院前SPB 及SAS 比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预组及对照组拔管前SPB、 SAS 均较出院前明显下降（P＜0.01）， 干预组拔管前SPB、 SAS 与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）， 见表3。

表2 2 组患者院外置管期间的并发症发生情况比较

表3 2 组出院前、 拔管前SPB、 SAS 评分情况比较（分）

3 讨论

3.1 双J 管的作用及并发症 双J 管为两端卷曲的长聚氨基甲酸脂合成材料， 作为泌尿系手术后内引流已广泛用于临床， 可以引流结石、 引流尿液、 解除上尿道梗阻、 减少感染， 起到保护肾脏功能的作用［11］。 术后患者常规带双J 管出院。 双J管使用安全且耐受性良好， 但也存在并发症［12］。有研究报道， 留置双J 管的患者在其置管期间并发症发生率高达83.95%［13］。 并发症的发生会给患者的生活带来困扰， 影响其生活质量， 甚至让患者质疑手术的质量［14］。 因此， 本研究利用医护一体化“泌联APP” 平台对患者进行管理， 使术后带双J 管出院患者置管期间得到连续性、 有效性的专业知识指导， 提高患者的依从性， 减少并发症的发生， 提高患者的生活质量， 效果显著。

3.2 医护一体化“泌联APP” 管理降低留置双J管相关并发症的发生率 在本研究中， 医护一体化“泌联APP” 管理降低输尿管软镜术后留置双J管患者置管期间并发症的发生率。 患者的依从性是治疗有效性的基础， 患者术后缺少泌尿科医护人员的专业指导， 患者对留置双J 管后的自我状态观察及护理水平下降， 院外的治疗及个人护理依从性下降， 并发症发生率上升［15］。 医护一体化“泌联APP” 管理对带双J 管出院患者进行延续性服务。 通过医护一体化“泌联APP” 平台， 在患者出院后3 d、 1 周、 2 周分别推送留置双J 管后的注意事项， 以提醒患者每日多饮水， 保持会阴部的清洁干燥， 以休息为主， 不能剧烈活动， 若出现腰痛、 血尿等症状时及时卧床休息。 对在APP中提出疑问的患者， 第2 日再追踪患者情况， 给予相应的指导， 提高患者自我观察和护理的能力，减少留置双J 管并发症发生率。 对轻微的症状通过指导患者改变饮食、 饮水、 排尿、 活动等行为，以达到减轻患者不适症状， 提高置管期间的生活质量的目的。 当患者出现高热、 尿量减少、 明显血尿等较重症状时， 及时指导患者复查血液分析、肾功、 腹部X 片， 记录24 h 尿量， 甚至安排患者住院治疗， 避免置管并发症影响患者身体健康。双J 管为非自身组织的一种异物， 能引起附壁结石形成， 导致输尿管梗阻、 拔管时出现双J 管断裂、输尿管损伤、 穿孔等并发症［16］。 留置双J 管时间越长， 双J 管附壁结石形成概率越大， 情况越复杂［17－18］。 利用“泌联APP” 设置3 周时推送提醒功能， 提醒患者及时返院拔除双J 管， 避免延迟拔管及双J 管长时间滞留， 减少双J 管相关结石形成风险， 从而实现顺利拔管、 促进患者早日康复。

3.3 医护一体化“泌联APP” 管理留置双J 管患者置管期间负性情绪 本研究结果显示， 干预组双J 管患者置管期间拔管前SPB、 SAS 评分远低于对照组。 “泌联APP” 平台能显示患者的相关信息， 还兼具互动特性。 由于出院健康知识的专业性强， 涉及内容多， 出院后环境的改变等， 会导致患者容易遗忘， 当出现并发症时会紧张、 焦虑、从而增加心理负担。 利用“泌联APP” 平台， 可以用图文资料、 视频等形式推送双J 管置管期间的注意事项、 休息与活动、 饮水量、 并发症的观察和处理等。 同时， 患者也能通过此平台发送图文、视频等与医护人员交流， 使医务人员可以形象直观地了解到患者的真实情况， 并作出正确的指导，从而减少患者的的焦虑， 缓解患者的心理负担。

3.4 存在的问题与不足 医护一体化 “泌联APP” 平台的管理解决了一定的问题， 提高了工作效率， 但也存在一定的问题。 首先， 本研究为单中心研究， 我院虽然为当地最大的三级甲等医院， 但本文仅基于本院患者进行了相关研究， 其缺乏本地区甚至本省的代表性。 下一步可进行多中心、 前瞻性的研究， 样本量还需进一步扩大，以更有力地证实该研究结果的有效性。 其次， 本研究所涉及的“泌联APP” 仅实现了医患交互功能， 在交互结果智能提取、 自动化统计分析方面需要进一步的进行研发， 以达到更加高效与精确的效果。

综上所述， 我院泌尿外科应用医护一体化“泌联APP” 管理对输尿管软镜术后带双J 管出院患者进行延续护理， 使患者在留置双J 管期间的并发症发生率、 焦虑情绪以及自我感受负担得到明显改善， 值得推广应用。