赵刚， 韦明， 鄂颖梅， 张力骁， 江双

（1. 深圳市南山区妇幼保健院儿童康复科， 广东 深圳518067； 2. 百色市田阳区妇幼保健院儿童保健科； 3. 美国亚森普逊大学）

孤独症谱系障碍 （autism spectrum disorder，ASD） 是一种神经发育障碍性疾病， 其核心症状是缺乏社交沟通和社会互动， 以及狭隘兴趣与刻板行为。 ASD 儿童的行为特质， 也常常表现在饮食行为上， 主要表现为咀嚼困难、 不愿尝试新食物、 进餐时间过长、 拒绝某些食物、 可接受食物品种少和对食物质地有特殊要求等［1－4］。 据估计，ASD 儿童的饮食问题发生率高达90%［5］， 其中约有70%的ASD 儿童存在挑食问题［6］。 除自身特质外， 儿童的饮食行为受到来自家庭和家长的影响也很大。 据报道， 家长的进食方式、 进餐时表现和态度、 与营养相关知识知晓率、 甚至家长对自身的认可程度等都会对儿童的饮食行为产生重要影响［7］。 与其他儿童对比， ASD 儿童挑食、 拒绝尝新和食用食物种类偏少的情况较多， 其家长可能承载着更大的喂养压力， 在喂养过程中的挫败感更大［8］， 儿童饮食行为问题越多， 其父母压力水平就越大［9］， 其压力所导致的焦虑和情绪问题在喂养的过程中是否又会反馈到对儿童的日常喂养上， 进而影响ASD 儿童的饮食行为。 为此， 我们将从ASD 儿童饮食行为和家长喂养行为调查入手， 进一步探索ASD 儿童饮食行为与家长喂养行之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采取方便抽样法选取2019 年11月至2020 年5 月在广西壮族自治区田阳妇幼保健院儿童心理门诊就诊的壮族ASD 儿童病例为ASD组， 纳入病例均由儿童心理科主治以上医师依据DSM－5 诊断标准确诊ASD， 且患者家长自愿参加并签署知情同意书。 纳入ASD 组67 人， 发放问卷67 份， 其中有效问卷64 份， 有效率96%； 其中男48 人， 女16 人， 平均年龄（3.95±0.15） 岁。 对照组（TD 组） 由社会招募， 选取儿童及家长均愿意参加的壮族正常儿童， 并签署知情同意书。 采用MINI 结构式访谈， 排除既往及当前符合DSM－5诊断的被试。 对照组共纳入109 人， 发放问卷109份， 有效问卷104 份， 有效率95%； 其中男73人， 女31 人， 平均年龄（4.27±0.13 岁）。 本研究经参与机构伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 （1） 一般资料调查： 应用自制表格收集一般情况， 儿童资料包括性别、 年龄、出生方式、 是否早产、 出生体重等。 家长资料包括性别、 年龄、 职业、 文化程度等。 （2） 儿童饮食行为问卷： 该问卷用于评估儿童饮食行为， 共有41 个问题， 分为6 个维度： 主动进食能力低下、 挑食偏食、 不良进食习惯、 特殊饮食行为、恐惧进食和其他饮食习惯。 每个条目采用李克特5级评分法： 1 ＝从不， 2 ＝很少， 3 ＝有时， 4 ＝经常，5＝总是。 每个维度均分＝该维度总得分／该维度总条目数， 均分越高表示此类问题越严重， 均分≥3分， 表示存在此类问题， 单个条目分值≥3 分表示存在此条目的问题。 饮食行为问题发生率＝单个条目分值≥3 分的人数／该组的总人数×100%。 各分量表内部一致性信度Cronbach′s α 系数在0.53 ～0.84， 总量表内部一致性系数Cronbach′s α 系数为0.93， 分量表之间相关系数在－0.06 ～0.76， 表明问卷内在一致性信度良好， 并有良好的结构效度。（3） 家长喂养行为问卷： 该问卷用于评估家长喂养行为， 由14 个条目组成， 分为4 个维度： 强迫孩子进食、 情绪性喂养、 鼓励孩子进食和家长主导进食。 每个条目采用李克特5 级评分法： 1 ＝从不， 2 ＝很少， 3 ＝有时， 4 ＝经常， 5 ＝总是。 每个维度均分＝该维度总得分／该维度总条目数， 均分越高表示此类问题越严重， 均分≥3 分， 表示存在此类问题， 单个条目分值≥3 分表示存在此条目的问题。 喂养行为问题发生率＝单个条目分值≥3 分的人数／该组的总人数×100%。 各分量表内部一致性信度Cronbach′s α 系数在0.75～0.82， 总量表内部一致性系数Cronbach′s α 系数为0.81， 分量表之间相关系数在－0.16 ～0.52， 表明问卷内在一致性信度良好， 并有良好的结构效度。

1.2.2 数据收集 采用纸质和问卷星软件两种方式收集问卷。 收集纸质版回访问卷26 份， 软件回访问卷142 份。

1.3 统计学方法 连续性变量使用方差分析进行组间比较， 离散变量采用卡方检验或Fisher 精确概率法比较组间差异， 不满足参数检验需求则采用非参数检验法。 变量间的关联采用Pearson 相关或Spearman 秩相关性分析。 使用逐步回归法建立线性回归模型描述家长喂养行为对儿童饮食行为的影响。 所有原始数据使用Epidata 2.0 由双人独立录入， 对矛盾数据和不合理数据修改和删除后，使用SPSS 17.0 进行统计分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2 组儿童性别、 年龄、 出生体重差异无统计学意义（P＞0.05）， ASD 组儿童身高、 体重低于TD 组（P＜0.01）。 见表1。

2.2 儿童饮食行为比较 除其他饮食习惯得分外， ASD 组儿童各项饮食行为得分及儿童饮食行为总分均高于TD 组（P＜0.01）， 主动进食能力低下、 挑食偏食、 特殊饮食习惯发生率显著高于TD组（P＜0.05）， 见表2、 表3。

表1 2 组一般资料比较

表2 2 组儿童饮食行为得分比较

表3 2 组儿童饮食行为问题发生率比较［n （%）］

2.3 家长喂养行为比较 除鼓励进食外， ASD 组各项家长喂养行为的得分和发生率均高于TD 组（P＜0.01）， 见表4、 表5。

2.4 家长喂养行为与儿童饮食行为的相关性 相关分析结果显示， 家长喂养行为中强迫孩子进食、情绪性喂养和家长主导进食得分与儿童各项不良饮食行为得分呈正相关（r＝0.147 ～0.477，P＜0.05）， 家长鼓励孩子进食与儿童挑食偏食呈正相关（r＝0.169，P＜0.05）， 与其他饮食行为无明显相关性， 见表6。

表4 2 组儿童家长喂养行为情况比较

表5 2 组儿童家长喂养行为发生率比较［n （%）］

2.5 家长喂养行为对儿童饮食行为影响的多重线性回归分析 将年龄、 性别以及家长各项喂养行为作为自变量， 以儿童饮食行为得分作为因变量，采用逐步回归法对ASD 组和TD 组分别建立线性回归模型。 结果显示， 家长主导进食对ASD 组和TD 组儿童的饮食行为均有显著影响（t＝3.998、2.771，P＜0.01）， 家长鼓励孩子进食对ASD 儿童饮食行为有显著影响（t＝2.436，P＜0.05）， 家长强迫进食对TD 组儿童饮食行为有显著影响（t＝2.347，P＜0.05）， 年龄对ASD 儿童饮食行为无影响， 但对TD 组儿童有显著影响（t＝－2.913，P＜0.01）。 儿童性别、 家长情绪喂养这两个变量对于ASD 组和TD 组儿童的饮食行为无影响。 见表7。

表6 家长喂养行为与儿童饮食问题行为的相关性

表7 家长喂养行为对儿童饮食行为影响的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 ASD 儿童饮食行为 本研究通过对ASD 组儿童和TD 组儿童饮食行为和家长喂养行为调查结果分析， 探讨了家长喂养行为对ASD 儿童饮食行为的影响。 调查结果显示， 2 组儿童均存在不同程度的饮食行为问题， ASD 组儿童饮食行为问题更为突出， 这与此前其他研究结果［10］相似。 ASD 儿童主动进食能力低下可能与其长期抗拒咀嚼固体食物导致口腔肌肉弱化有关， 一项研究发现， 对ASD 儿童进行口肌训练后， 其进餐摄入量增多、进餐时间相对减少， 对食物淡漠、 畏惧尝试新食物、 强烈抗拒某些食物或偏爱某类食物等方面都得到了一定改善［11］。 同时， 有研究认为ASD 儿童挑食偏食、 特殊饮食习惯发生率高， 可能与患儿行为刻板、 兴趣狭窄和感知觉异常有关［12－13］。 但这些似乎都不能完全解释ASD 儿童饮食行为问题突出的现象， 除ASD 儿童自身因素外， 还可能存在某些环境因素， 比如家长喂养行为。

3.2 家长喂养行为 除鼓励进食外， ASD 儿童家长的强迫孩子进食、 情绪性喂养、 家长主导进食等不良喂养行为比较突出。 有研究分析， ASD 儿童饮食行为问题较多， 可能会加大家长的养育压力， 甚至影响到家庭其他成员的饮食状况［14］。 很多ASD 儿童家长反映他们的孩子生长发育比TD儿童慢， 家长会很担心ASD 儿童生长发育会落后于同龄儿童［15］。 所以家长在喂养ASD 儿童过程中， 会表现出更多的情绪问题和更大的喂养压力［16］。 然而， 即使ASD 儿童家长面临更大的喂养压力， 但鼓励进食的情况还是非常突出， 这一点与TD 组没有显著差别， 发生率分别为76.7%、85.6%。 ASD 儿童家长常常会强迫儿童多吃一点，甚至会要求他们必须吃完盘子里所有的东西， 而情绪性喂养在ASD 儿童家长中的发生率也明显高于正常儿童家长， 分析可能与家长的心理状态有关， ASD 儿童家长担心孩子吃的少， 营养不足，所以会在喂养过程中对儿童饮食更为主导， 有些家长甚至采用哄骗的方式让孩子吃的更多， 而这种喂养方式可能会进一步降低ASD 儿童的主动进食能力。 相比之下， 正常儿童的家长喂养上的紧张和压力情绪相对较小， 给予孩子的选择权更多，对饮食控制相对减少［17］。 在加强儿童的食物选择和鼓励儿童更健康、 更多样化的饮食方面， 父母的喂养行为可能发挥着重要作用［18］。 因此， 有必要让家长了解到自身的喂养行为在ASD 儿童饮食行为中所起的作用。

3.3 家长喂养行为对ASD 儿童饮食行为的影响相关分析结果显示， 家长喂养行为问题越严重，儿童各项饮食行为问题越突出， 而家长鼓励孩子进食对ASD 儿童饮食行为影响较大、 家长强迫进食对TD 组儿童饮食行为影响较大。 分析原因， 可能与ASD 儿童的家长的情绪状态有关， ASD 儿童家长比TD 儿童的家长承担更大的喂养压力［16］，他们除了照顾患儿的日常起居， 还要积极配合各项干预治疗， 甚至承担一些舆论压力。 有研究显示， 与TD 儿童家长相比， ASD 儿童家长通常会比较焦虑、 敏感， 出现抑郁的比例更多［19］， 而这些负面情绪又会反馈到对儿童的日常喂养上， 进一步对ASD 儿童的进食表现起到负面的影响。 Kenneth 等［20］在评估家长喂养行为对儿童饮食模式影响的一项横断面调查中发现， 家长的情绪性喂养会使儿童挑食偏食加剧， 尤其使水果蔬菜的摄入不足， 高热量的食物摄入过多， 因此家长适当的控制儿童饮食和鼓励儿童进食更能帮助儿童养成良好的进食习惯， 较少饮食行为问题的发生。

3.4 局限性 家长的喂养行为与ASD 儿童饮食行为密切相关， 可以通过改善家长喂养行为来减少ASD 儿童饮食行为问题的发生， 来获得改善ASD儿童喂养问题的治疗机会。 但本研究也存在局限性： （1） 样本均来源于广西百色壮族地区壮族儿童， 受气候、 文化和风俗习惯影响， 可能有别于其他地区， 在接下来的研究中， 我们需要扩大样本量， 并与汉族地区ASD 儿童做对照研究； （2）本次研究由于样本数有限， 需要在今后的研究中进一步扩大样本量和设立其他发育障碍儿童的对照， 更好地完善试验。