杨蓓 庄秋婵 王祥珍

【摘要】 目的 評估宫腔镜手术治疗宫腔粘连（IUA）、子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤后患者出现IUA的发生率， 并评价二次宫腔镜在诊断和治疗术后IUA中的功效。方法 550例诊断为IUA、子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤的术后自愿接受二次宫腔镜检查的育龄患者为研究对象， 分析患者二次宫腔镜结果、并发症发生情况， 比较手术前、手术后3个月IUA评分。结果 IUA患者中宫腔镜确诊IUA 32例（32.3%）， 其中镜下松懈28例（87.5%）;子宫内膜息肉患者中宫腔镜确诊IUA 21例（13.1%）， 其中镜下松懈10例（47.6%）;黏膜下肌瘤患者中宫腔镜确诊IUA 59例（20.3%）， 其中镜下松懈32例（54.2%）。IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤术后确诊IUA患者术后3个月IUA评分分别为（5.42±2.63）、（3.21±2.34）、（3.79±2.35）分， 均低于术前的（9.15±1.25）、（9.86±1.48）、（9.62±1.53）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。在550例患者中， 有7例在初次手术中出现了水电解质紊乱， 均为使用葡萄糖膨宫液而出现低钠血症， 经过对症处理后痊愈， 无需重症监护。无子宫穿孔病例发生。结论 IUA是宫腔镜术后的较为常见的并发症， 早期二次宫腔镜检查是诊断和治疗新发生的IUA的简便有效的方法， 值得临床推广。

【关键词】 二次宫腔镜;宫腔粘连;宫腔镜松解;宫腔镜切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.014

【Abstract】 Objective   To evaluate the prevalence of intrauterine adhesion （IUA） developing in women undergoing hysteroscopic resection for intraterine adhesions， endometrial polyps， submucosal fibroids， endometrial polyps or submucosal myoma and test the efficacy of second-look hysteroscopy for diagnosing and treating post-surgical intrauterine adhesions. Methods   There were 550 patients of childbearing age who were diagnosed with post-surgical intrauterine adhesions， endometrial polyps or submucosal fibroids who voluntarily received second hysteroscopy as study subjects The results of the second hysteroscopy and the occurrence of complications were analyzed， and the intrauterine adhesion scores before surgery and 3 months after surgery were compared. Results   In patients with intrauterine adhesions， 32 cases （32.3%） were diagnosed with IUA under hysteroscopy， of which 28 cases （87.5%） received microscopic lysis; in patients with endometrial polyps， 21 cases （13.1%） were diagnosed with IUA under hysteroscopy， and 10 cases （ 47.6%） received microscopic lysis; among patients with submucosal fibroids， 59 cases （20.3%） were diagnosed with IUA under hysteroscopy， of which 32 cases （54.2%） received microscopic lysis. 3 months after surgery， the intrauterine adhesion scores of IUA patients after surgery for intraterine adhesions， endometrial polyps， submucosal fibroids were （5.42±2.63）， （3.21±2.34） and （3.79±2.35） points， which was lower than that before surgery （9.15±1.25）， （9.86±1.48） and （9.62±1.53） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the 550 patients， 7 cases had water and electrolyte disturbances during the initial surgery， all of which were hyponatremia due to the use of dextrose uterine solution， and recovered after symptomatic treatment without intensive care. No cases of uterine perforation occurred. Conclusion   IUA is a relatively common complication after hysteroscopy. The early second-look hysteroscopy is a simple and effective method to diagnose and treat newly-occurring IUA， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Second-look hysteroscopy; Intrauterine adhesions; Hysteroscopic lysis; Hysteroscopic resection

IUA是子宮壁之间的炎症反应导致的子宫腔闭塞， 可以是部分粘连或完全粘连（Asherman综合征）[1]。IUA常继发于多次人工流产、剖宫产、子宫肌瘤切除、宫腔镜息肉切除术后[2]。少数情况下， IUA也可能继发于感染， 如生殖器结核、子宫内膜炎等[3]。IUA可能会引起慢性腹痛、月经异常、流产、胎膜早破、早产或胎盘植入[4]。此外， IUA是继发性不孕的主要原因之一， 在不育妇女中进行宫腔镜检查时的发生率为1.7%～7.0%[5]。而IUA松解后可以明显提高生育率[6， 7]。目前， 宫腔镜检查是诊断和治疗IUA的金标准[8]。根据中国IUA诊断分级评分标准， IUA可以分为轻、中、重度[9]。本文的研究目的是评估宫腔镜手术治疗IUA、子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤后患者出现IUA的发生率， 并评价二次宫腔镜在诊断和治疗术后粘连中的功效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月在深圳市南山区妇幼保健院接受手术的550例诊断为IUA、子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤的术后自愿接受二次宫腔镜检查的育龄患者临床资料进行回顾性分析。年龄18～45岁。包括IUA术后99例， 子宫内膜息肉术后160例， 黏膜下肌瘤术后291例。所有患者一般资料见表1。306例患者常规行二次宫腔镜检查的平均时间为术后11.2周;244例患者因其他原因（如不孕筛查、体外人工受孕前、子宫内膜非典型增生、功能失调性子宫出血）进行二次宫腔镜检查的平均时间为术后45.7周。所有患者均签署了知情同意书， 以授权对其匿名数据进行进一步分析， 本研究得到医院伦理委员会的批准。

1. 2 手术方法 初次宫腔镜手术选取月经干净3～7 d内、在全身麻醉下进行。术前30 min预防性使用抗菌药物， Storz宫腔镜系统， 手术采用6 mm或10 mm的0°镜头， 经扩张器扩张后， 用机械分离法或单极电刀或双极电刀切除， 膨宫液使用0.9%氯化钠注射液（机械分离法、双极电刀）或5%葡萄糖注射液（单极电刀）， 操作后再应用医用几丁糖凝胶防粘连。不使用宫内节育器。二次宫腔镜方法同第一次。

1. 3 术后治疗 术后第2天给予戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司）2 mg， 2次/d， 连续21 d;服药第12天起加服地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V.）10 mg， 2次/d， 连续10 d， 停药9 d。药物治疗3个周期后， 复查宫腔镜。

1. 4 观察指标及判定标准 分析患者二次宫腔镜结果、并发症发生情况， 比较手术前、手术后3个月IUA评分。根据中国IUA诊断分级评分标准[9]， 轻度：总分0～8分;中度：总分9～18分;重度：总分19～28分[9]。见表2。

1. 5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 二次宫腔镜结果 IUA患者中宫腔镜确诊IUA 32例（32.3%）， 其中镜下松懈28例（87.5%）;子宫内膜息肉患者中宫腔镜确诊IUA 21例（13.1%）， 其中镜下松懈10例（47.6%）;黏膜下肌瘤患者中宫腔镜确诊IUA 59例（20.3%）， 其中镜下松懈32例（54.2%）。见表3。

2. 2 手术前后IUA评分对比 IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤术后确诊IUA患者术后3个月IUA评分分别为（5.42±2.63）、（3.21±2.34）、（3.79±2.35）分， 均低于术前的（9.15±1.25）、（9.86±1.48）、（9.62±1.53）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2. 3 并发症发生情况 在550例患者中， 有7例在初次手术中出现了水电解质紊乱， 均为使用葡萄糖膨宫液而出现低钠血症， 经过对症处理后痊愈， 无需重症监护。无子宫穿孔病例发生。

3 讨论

本研究显示， IUA是宫腔镜手术后的较为常见的并发症， 二次宫腔镜检查的发生率为20.4%， 其中62.5%的患者可以同时行镜下松解。因此， 宫腔镜术后早期进行二次宫腔镜检查有一定的必要性。

既往很少有研究将二次宫腔镜检查作为术后IUA的预防措施。Yang等[10]报告了153例因单发或多发子宫肌瘤接受宫腔镜切除术的患者， 患者根据不同的IUA预防策略分为四组， 二次宫腔镜诊断在术后1～3个月进行， 结果表明肌瘤切除术后患者的IUA很常见， 但早期接受了宫腔镜诊疗的7例妇女均未见粘连。Pabuccu等[11]将71例妇女在接受宫腔镜下粘连松解术后均置入宫内节育器（IUD）+2个月的雌激素和孕激素治疗， 然后将患者随机分为两组， 一组35例患者在术后2个月进行二次镜检， 另一组36例患者在术后1周就接受二次镜检。结果发现后者的IUA复发率为10.9%， 明显低于前者的82.9%（P<0.05）。这说明早期行二次宫腔镜检查可以提高IUA松解术的成功率。Robinson等[12]回顾性评估了24例初次接受宫腔镜粘连松解+激素治疗、二期接受柔性宫腔镜检查的IUA患者， 发现22/24（92%）的患者有所改善。

关于二次镜检的最佳时间尚无定论， Sebbag等[3]的研究中常规行二次镜检的平均时间为术后10.5周。另外一些学者也认为早期镜检对于预防新发生的粘连具有积极意义[3， 12]。Shokeir等[13]从病理学的角度指出， 手术后早期形成的粘连组织不同于时间较长的陈旧性粘连组织， 新发生的IUA主要是Ⅰ级和Ⅱ/Ⅲ级的粘连。实际镜检中也能发现早期单凭宫腔镜镜头即可松解新发生的粘连， 因为这种粘连是较为菲薄的膜性;而时间较长的陈旧性IUA的粘连肥厚、呈纤维条索状， 往往需要电刀松解[14]。

目前， 预防IUA的方法如防粘连凝胶是确实有效的， 但其对妊娠的影响未知[15]。有研究对比了单极电刀和双极电刀松解IUA的差异， 结果提示双极电刀可能优于单极电刀， 复发率更低[16]。其他预防手段如IUD和激素的疗效难以准确评估， 因为这些措施往往是跟其他方法联用[5];仅有一项低等级的随机研究对比了宫腔镜术后IUD联合或不联合雌激素的疗效， 但结果未见明显差异[17]。总之， 未来还需要前瞻性随机对照研究来评估各种预防措施， 但本次的结果提示早期二次宫腔镜检查可能是一种有效的预防IUA的手段。

本研究的主要缺点是其回顾性设计， 没有收集治疗后的生育率数据。同时因为自身的局限性， 虽然作者尽可能向患者说明尽早行二次镜检的必要性， 但本研究中的二次镜检的时间跨度仍较大， 同时本研究并未对粘连组织进行分型。这些不足之处将在后续研究中加以改进。

综上所述， 二次宫腔镜检查是诊断和去除新发生的IUA的简便有效的方法。宫腔镜检查可以防止IUA的发展， 从而改善生殖结局。对于所有在术后6周内因子宫肌瘤， 息肉或IUA而接受宫腔镜手术的患者， 建议常规行早期二次宫腔镜检查。

参考文献

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[收稿日期：2020-04-20]