张良燕，唐 帅*，张秀华，韩 伟，薛 杨，田 伊，黄宇光

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科，北京 100730；2.中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院 流行病与卫生统计系 ，北京 100005)

低氧血症是麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)内常见并发症之一，也是麻醉相关死亡和不良事件发生的重要原因[1]。多种围术期因素(基础疾病、手术损伤、麻醉药物和术后呼吸道事件等)均可能导致低氧血症，严重的低氧血症可引发多种类型的心律失常、异常血压变化及神经系统损伤[2]，对患者术后康复造成不利影响。早期发现高危患者，及时处理低氧血症，减轻低氧血症诱发的其他严重并发症一直是临床医生关注的重点。

本文研究了北京协和医院PACU患者低氧血症的发生情况，并对导致低氧血症的因素进行初步分析，以探讨改善术后低氧血症的对策与方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，已取得中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审核批准(伦理审核编号:S-K198)，研究对象均签署知情同意书。所有患者手术中联合应用吸入性麻醉药、静脉麻醉药、阿片类药物和神经肌肉阻滞剂，手术结束后常规使用新斯的明拮抗，拔除气管插管或喉罩后，在麻醉医生的监管下从手术间被转送至同层PACU，转送途中不吸氧，到达PACU后经鼻导管吸氧(氧流量3～4 L/min)，经脉搏氧饱和度仪(探头型号Nellcor DS-100A,Shanghai,China；监护仪型号Philips Intelli Vue MP70,Boeblingen,Germany)监测脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，监护仪每5 min自动记录1次SpO2并实时上传至手术室信息系统。本研究共收集2015年全年北京协和医院PACU收治的全部14 665例接受全身麻醉的成年患者，排除61例SpO2数据缺失者，共纳入14 604例研究对象。

1.2 观察指标

本研究以SpO2≤90%为低氧血症标准进行数据统计[3-5]。在PACU监护期间，患者在鼻导管吸氧(氧流量3～4 L/min)下出现SpO2≤90%且持续时间≥5 min，即归入相应低氧血症组。全部数据均通过病历和手术室信息系统获得，主要观察指标如下：1)SpO2；2)性别；3)年龄；4)体质指数(body mass index，BMI)；5)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级；6)术前合并呼吸系统疾病；7)术中气道管理方式；8)手术部位；9)术中体位；10)术中输血；11)术后患者自控镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)使用情况。

1.3 统计学分析

所有数据均导入统计分析软件(statistical analysis system,SAS)9.4版本(Institute,Inc,Cary,NC,USA.)进行分析。

2 结果

2.1 患者临床资料

PACU收治患者中大部分为ASA Ⅰ级和Ⅱ级患者，主要的气道管理方式是气管插管和喉罩，手术部位以头颈部、腹部和盆腔居多。少数患者合并有呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)等(表1)。

2.2 低氧血症发生率及危险因素

全部患者中低氧血症的发生率为2.79%。对可能的低氧血症危险因素行多元回归分析，其中年龄、BMI、ASA分级、手术部位、术中体位为多重分类变量，各多重比较的参照组分别为：18～34岁(年龄)；BMI<25 kg/m2(BMI)；I级(ASA分级)；浅表部位(手术部位)；仰卧位(术中体位)。

结果显示，可能的危险因素包括年龄≥65岁、25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2、BMI≥28 kg/m2、四肢手术和胸科手术，术中体位与低氧血症未发现明确关联(表2)。

3 讨论

SpO2监测具有连续性好、无创伤、测量便捷的优点，早已在PACU中得到广泛应用，临床上通常以SpO2≤90%作为患者低氧血症的标准[3-5]。依人群和样本量不同，PACU患者低氧血症的发生率有较大差异[3-10]，本研究纳入的患者基础疾病较少、术中情况较好，但仍有2.79%(408例)的患者发生了低氧血症，这提示低氧血症仍是PACU 内常见的并发症，临床医生应提高警惕，密切观察患者，评估气道情况并及时提供氧疗或机械通气。

表1 低氧血症和非低氧血症患者的临床资料Table 1 Clinical data of hypoxemia and non-hypoxemia

表2 低氧血症危险因素的多元回归分析Table 2 Multivariate regression analysis of the risk factors for hypoxemia risk factors

目前，对于低氧血症危险因素的研究尚未有统一结论，可能的危险因素包括年龄[6-7]、肥胖[6-9]、ASA分类[6.8]、手术时间[6,8]、术中体位[8]、手术部位[10]和使用肌肉松弛剂[11-12]等。

本研究表明年龄是预测低氧血症的敏感指标，在65岁以上的患者中低氧血症发生风险明显增加。一方面老年人术后肌松残余发生率更高[12]，肌松残余损伤了机体的低氧通气反应和呼吸肌力量，使气道梗阻和低氧血症的风险增加；另一方面老年人肺活量下降、残气量增加、通气效率下降，同时血管弹性下降、肺灌注减少，肺通气血流比失衡，在受到手术和麻醉等应激时，低氧风险明显增高。

研究同时显示四肢大手术和胸科手术是低氧血症的独立危险因素。本研究纳入的四肢大手术类型主要包括人工关节置换、关节镜检查、骨肿瘤切除术等，患者以老年人居多，基础情况较弱，其次，骨科术中使用止血带以及术后肢体制动均增加低氧发生概率。胸部手术发生低氧血症的机制推测有术中直接压迫肺部、不完全的肺复张、术后疼痛、肺内分流增加等。

本研究的优势在于样本量大、手术类型多，能够客观反映临床工作中低氧血症的实际发生情况，为深入研究特定因素或人群、预测低氧血症提供依据。对低氧血症的深入研究将帮助临床医生更好的预测和识别低氧血症，对患者安全和术后康复具有重要意义。