张 杰

(贵州省仁怀市人民医院眼耳鼻咽喉科，仁怀 564500)

鼻腔逆生牙在耳鼻喉科临床诊疗中较少见，易被误诊为鼻腔异物、肿瘤等。我科2018年8月收治1例鼻腔逆生牙，报道如下。

1 临床资料

患者男，12岁，3个月前无明显诱因出现右侧鼻塞、脓涕、鼻腔异味、间断性前额部闷胀痛，近期头痛加重，家长自行给予“感冒药”口服后头痛症状减轻，无鼻腔出血，无发热，无牙痛，无体重减轻等，患者及家长述无鼻腔异物病史。外院考虑“慢性鼻窦炎”，予头孢类抗生素治疗5日，症状无改善，行鼻腔分泌物清理，发现“鼻腔异物”，用鼻腔异物钩取出部分结石样物，鼻腔底部骨性组织未能取出。外院行副鼻窦CT检查，见上颌双侧中切牙间逆生牙向右侧下鼻甲内突起(图1)。2018年8月8日就诊于我院，门诊以“鼻腔逆生牙(右)”收入院。体格检查：左侧鼻腔通畅，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔底部距前鼻孔约1.5 cm处见一白色骨性硬物，肉芽组织包裹，堵塞总鼻道，右侧硬腭膨隆，恒牙28颗，排列整齐。鼻内镜检查考虑为鼻腔逆生牙。追问无家族史。排除手术禁忌证，于入院第2日在1%利多卡因局部麻醉下行鼻内镜下鼻腔逆生牙取出术(图2)，带线后鼻孔棉片行后鼻孔填塞，于逆生牙前方切开包裹牙齿的肉芽组织，鼻中隔吸引剥离子剥离逆生牙周围肉芽组织及黏膜，暴露逆生牙根部，用血管钳夹住逆生牙鼻腔突出部，左右轻晃摇动后拔出，大小约1.5 cm×0.6 cm×0.7 cm(图3)，并切除其周围增生的肉芽组织，多余的黏膜修整后覆盖创面，检查鼻腔拔牙处与口腔无穿通(图4)。取出鼻腔后鼻孔棉片，鼻腔凡士林纱条填塞止血。术后无门齿麻木、松动等不适。术后2日取出凡士林纱条，未见出血。复查鼻窦CT见鼻底骨质完好(图5)。术后3日鼻内镜检查见右侧鼻腔鼻底部愈合良好(图6)。患者鼻塞明显减轻，无流涕、鼻腔异味、前额部闷胀，出院。术后病理报告：牙。出院诊断：鼻腔逆生牙(右)。术后1年随访，右侧鼻腔间断性鼻塞，鼻塞时伴有头痛，鼻内镜检查见鼻中隔向右侧偏曲，鼻底未见异常(图7)。

2 讨论

鼻腔逆生牙又名鼻腔牙或额外牙，若伴有病侧上列牙齿不全，则称为异位牙。只有病侧上列牙齐全者，方称为逆生牙或额外牙。可为外伤后果，但多数属于先天性异常，即牙始基被挤压到异常位置发育。可发生于任何年龄。多发生于鼻腔底部，有时可伴有鼻结石。逆生牙若发生于上颌窦底部，即为鼻窦牙[1]。其他部位较少累及。临床主要症状为单侧鼻塞、流涕、反复鼻出血，偶有头痛、鼻泪管阻塞、鼻腔臭味[2]。CT征象表现为鼻腔齿状高密度影，有牙髓结构[3]。

鼻腔逆生牙诊断并不困难，但患者多以鼻腔异物症状就诊，门诊初步诊断可能漏诊。结合病史、体征、鼻内镜检查及鼻窦CT可确诊，并可与鼻腔肿瘤、鼻石、鼻腔异物、鼻内死骨、含牙囊肿、外生性骨疣、鼻外伤、霉菌感染钙化、钙化性息肉结核病等相鉴别[4]。本例外院就诊时，未行详细专科检查，也没有第一时间行鼻内镜及CT检查，其次，鼻腔逆生牙及异位牙少见，认识尚不足，所以外院诊断为“鼻窦炎”、“鼻腔异物”。

图1 外院鼻窦CT提示：上颌双侧中切牙间逆生牙向右侧下鼻甲内突起 图2 术中鼻内镜下见右侧鼻腔逆生牙(白色箭头) 图3 取出的鼻腔逆生牙 图4 取出鼻腔逆生牙后，鼻腔见骨性凹槽，但与口腔不相通 图5 术后2日鼻窦CT见鼻底骨质完好 图6 术后3日鼻内镜检查，见右侧鼻腔鼻底部愈合良好 图7 术后1年鼻内镜检查，见鼻中隔向右侧偏曲，鼻底未见异常

鼻腔逆生牙诊断明确后，应手术取出，鼻内镜下手术切除是其安全有效的治疗手段[5]。由于畸形发育，逆生牙多为孤立牙，牙根相对较短小[6]，基底多不牢固，暴露牙根部，血管钳夹住逆生牙鼻腔突出部，左右轻晃摇动后即可拔出。牢固不易拔出者，可用牙挺经鼻取出，避免腭部穿通，导致口鼻漏，影响发音及进食。拔除时用血管钳或持针器挟持不稳定，牙易滑脱，应慎重，需后鼻孔棉片或纱条填塞，避免导致气管异物。儿童需气管插管全身麻醉。术后应密切关注切口愈合情况，口腔牙齿及上颌骨的发育情况。约1/4的逆生牙于颌骨内不能萌出[7]，无症状及无口腔牙齿发育异常时可不予处理。