战激光 赵堂海 解远峰 张 杰 逄晓军 秦少华

(中国人民解放军联勤保障部队第970医院血管外科，烟台 264002)

为预防肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，滤器广泛应用于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，但也带来相关并发症，下腔静脉滤器血栓形成(inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT)是较常见的一种，如治疗不当，可带来下腔静脉阻塞等严重后果[1]。我科2014年1月～2019年11月回收464例可回收腔静脉滤器(OptEase，美国强生)，其中27例(5.8%)在滤器回收时造影明确合并IVCFT且血栓最大直径>1 cm，行导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治疗，现将治疗结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男15例，女12例。年龄24～66岁，(48.7±11.4)岁。下肢深静脉血栓发病至就诊时间1～8 d，(3.5±0.4)d，均符合可回收滤器植入指征[2]。伴随疾病：2型糖尿病7例(25.9%)；高血压9例(33.3%)；下肢骨折11例(40.7%)，其中骨折行保守治疗3例，手术8例；膝关节韧带损伤4例(14.8%)，其中保守治疗2例，手术2例；肺栓塞4例(14.8%)。27例均为无症状IVCFT，按期拟取出滤器，造影明确IVCFT，血栓最大直径1.6～5.7 cm(平均2.5 cm)，滤器置入至造影明确合并IVCFT时间12～23 d，(15.4±0.7)d。

1.2 治疗方法

局部麻醉，以Seldinger技术顺行穿刺健侧股静脉，行下腔静脉多角度造影，明确滤器内血栓位置及最大直径(图1A)，若血栓超出滤器顶端，为预防溶栓过程中发生医源性肺动脉栓塞，经颈静脉在滤器上方预防性放置第2个可回收滤器(本组2例，均于治疗结束完整取出)。选择略长于血栓长度的CDT导管，导管头端放置位置超出血栓近心端0.5～1 cm(图1B)，经CDT导管通过脉冲喷射技术注入20万U尿激酶，操作方法：20万U尿激酶+生理盐水50 ml抽入50 ml注射器内，以三通将CDT导管与1 ml、50 ml注射器连接，间隔数秒快速推进1 ml[3]。保留CDT导管返回病房，规范抗凝、溶栓治疗：普通肝素10～20 U/(kg·h)、尿激酶60～100万U/24 h持续泵入；尿激酶10万U+生理盐水50 ml，经CDT导管脉冲喷射推入(1次/12 h)[3]。监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)及血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)，4～6 h一次，使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍，若FIB低于1.5 g/L应减少尿激酶用量，低于1.0 g/L时停止溶栓治疗[4]。每48 h复查下腔静脉造影评估滤器内血栓大小，如滤器内血栓完全溶解(图1C)或最大直径≤1 cm，终止CDT治疗并回收滤器；如>1 cm，调整导管位置，继续CDT治疗。

出院后继续口服抗凝药物6个月[5，6]：华法林 2.5 mg每日一次，监测凝血，根据国际标准化比值(international normalized ratio，INR)结果调整华法林用量，INR控制在2～2.5；或利伐沙班15 mg每日2次，3周后改为20 mg/d。

2 结果

27例均成功接受CDT，其中1例双髂静脉至滤器置入水平下腔静脉内完全血栓形成，行双CDT导管技术(图2)。放置CDT导管操作时间30～72 min，(42±12)min；溶栓治疗时间48～144 h，中位时间96 h；尿激酶总量178万～672万U，(334.5±62.3)万U。复查下腔静脉造影提示滤器内血栓完全溶解20例；残留血栓最大直径≤1 cm 5例；2例残留血栓最大直径分别为1.7 cm、1.9 cm。24例(88.9%)滤器完整取出；2例滤器内残留血栓最大直径>1 cm者，均为滤器置入3周以上年老体弱患者，难以耐受继续CDT治疗，放弃滤器回收；残留血栓最大直径≤1 cm的1例回收过程中阻力较大，滤器放置时间较长(29 d)，锚定部位与腔静脉内膜粘连紧密，放弃滤器回收。滤器完整取出与未取出者的溶栓治疗时间、尿激酶总量和残留血栓情况见表1。CDT及滤器回收过程中均无相关并发症发生。

27例术后随访13～22个月，(16.4±0.7)月。24例滤器成功回收者出院1、6、12个月复查下腔静脉彩色多普勒超声，提示管腔通畅，随访期间无血栓复发及出血性事件发生。3例滤器未取出者随访13、15、19个月，临床症状及体征均无加重或复发。

3 讨论

3.1 IVCFT的原因及影像学诊断

IVCFT的原因比较复杂，临床上较为常见的有高凝状态、滤器捕获脱落血栓、髂静脉血栓蔓延至滤器内等因素，也有滤器周围血流动力学改变所致血栓形成、滤器锚定结构损伤腔静脉内膜进而诱发血栓形成等与滤器本身有关的原发性因素[7]。IVCFT影像学诊断方法常用的有血管彩超、CTV、MRV和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等。血管彩超、CTV、MRV等无创检查方法具有安全、简便易行、可以反复操作等优势，但易受患者体型、肠腔胀气以及操作者经验等因素影响。DSA虽为有创检查，但可以克服上述不足，仍然是诊断IVCFT的金标准，不但可以明确血栓在滤器内的位置、大小、形态、活动度，还可据此分析IVCFT对下腔静脉血流动力学的影响程度，并可同步对IVCFT进行腔内治疗。但亦有报道前后位造影时下腔静脉内可见充盈缺损，经调整角度再次造影发现为滤器内伪影[8]。所以，在进行下腔静脉造影时，需多角度观察滤器内血栓情况，以明确诊断。

图1 男，28岁，右膝关节韧带损伤保守治疗后继发右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入术后14天，滤器内部可见大块周围型血栓(A)，导管头端放置位置超出血栓近心端0.5～1 cm(B)，CDT溶栓96 h，尿激酶总量468万U，滤器内血栓完全溶解(C) 图2 男，62岁，左侧大隐静脉血栓性静脉炎伴左侧腘静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入术后20天，双髂静脉至滤器平面大量血栓(A)，采用双CDT导管技术，溶栓144 h，尿激酶总量672万U，血栓完全溶解(B)

表1 滤器完整取出与未取出者的溶栓治疗时间、尿激酶总量和残留血栓情况

3.2 IVCFT的CDT治疗

滤器回收窗口期发生IVCFT常用的治疗方法包括外周静脉溶栓、手术切开取栓和腔内治疗等[9]，其中外周静脉溶栓成功率及效率低，相关并发症发生率高，目前临床上已基本放弃使用。手术切开取栓在临床上亦有应用，特别是对下腔静脉阻塞严重的IVCFT仍然是有效方法，可以迅速清除滤器内血栓，缓解临床症状，但手术创伤大，恢复周期长，术后并发症较多，目前临床上应用相对较少。腔内治疗包括导管吸栓、机械性血栓清除、CDT等[10]。大口径导管吸栓存在效率低、失血量大等缺陷；对于滤器内负荷量较大甚至影响腔静脉血流的血栓，近年来有报道先应用AngioJet等机械性血栓清除方法清除血栓，再进行后续溶栓治疗[11]，虽然可以起到快速减容、缓解临床症状的作用，但亦有局限性，如存在血栓抽吸时间受限、血管壁损伤、贫血及血红蛋白尿、血栓无法完全清除等缺陷[12]。相对而言，CDT则显示出一定优势：①CDT具有微创、并发症少、耐受度高等优势，相比外周静脉溶栓只能逐层溶解血栓表面的局限性，CDT导管置于血栓内部，增加溶栓药物与血栓的接触面积，使溶栓药物全程、全时作用于血栓内部，增加局部药物浓度，提高溶栓效率，避免短时大剂量应用溶栓药物所带来的出血等风险，使溶栓效果更加确切、安全、有效[13]；②CDT治疗过程中可以随时造影明确溶栓结果，并据此调整溶栓导管位置，灵活度较大；③对于IVCFT伴双侧髂静脉血栓形成者，可采用双CDT导管技术，本组1例双髂静脉至滤器置入水平下腔静脉内完全血栓形成者，经双CDT导管技术治疗后6天血栓完全溶解(图2)。回收窗口期发生的IVCFT一般为急性或亚急性血栓，对CDT较为敏感，通过CDT将>1 cm的致命性血栓溶解成≤1 cm的非致命性血栓，再行滤器取出，将残余血栓一并带出[14]。本组27例IVCFT行CDT，20例滤器内血栓完全溶解，残留血栓最大直径≤1 cm 5例中4例残留血栓随滤器一并完整取出，无相关并发症，因此，CDT治疗IVCFT安全有效。

3.3 CDT并发症的防治

出血是CDT治疗过程中较为常见的并发症[15]，与用药剂量、输注速度、治疗时间等因素有关，治疗时间越长，用药总量越大，出血风险越大。预防的关键是在治疗过程中动态监测凝血，使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。若FIB低于1.5 g/L应减少尿激酶用量，低于1.0 g/L时停止溶栓治疗[4]。

如IVCFT向上蔓延超出滤器顶端，在CDT过程中有脱落可能，造成医源性肺动脉栓塞。可经颈静脉在滤器上方预防性放置第2个可回收滤器(本组2例)，起临时性保护作用，治疗结束与原滤器一并取出。

部分CDT导管留置时间较长者穿刺点周围血肿也时有发生，通过患肢髋关节制动、穿刺点部位适当加压包扎以及对CDT导管体外段固定，多可有效预防。