宫满成 袁润强

(中山市人民医院泌尿外科，中山 528403)

精索静脉曲张是指阴囊内蔓状静脉丛静脉的迂曲和扩张。在普通的男性人群中，精索静脉曲张的患病率为10%～15%，在原发性不育患者中，精索静脉曲张的患病率为30%～35%，在继发性不育患者中，精索静脉曲张的患病率为69%～81%[1～3]。已有多项研究[4～6]显示显微镜下腹股沟下精索静脉结扎术是目前精索静脉曲张治疗的金标准。但是在腹股沟下水平，精索内静脉经常形成静脉网，包绕睾丸动脉，有时与睾丸动脉紧密粘连，极难分开。2015年6月～2017年1月我们在显微镜下腹股沟下精索静脉结扎术中采用钳扎法处理睾丸动脉旁粘连静脉，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，年龄20～38岁，平均28.7岁。阴囊疼痛10例，不育32例，不育伴阴囊疼痛10例。精索静脉曲张1级(进行Valsalva操作时可触及)9例，2级(无需Valsalva时手法即可触及)33例，3级(通过阴囊皮肤可见迂曲的静脉)10例；18例左侧，34例双侧。根据数值评分量表(Numerical Rating Scale，NRS)评估阴囊疼痛的严重程度，不育症患者术前的评估至少需3次精液分析，见表1。

病例选择标准：①精索静脉曲张伴精液质量异常；②精索静脉曲张伴站立后即感阴囊坠胀疼痛等。排除标准： ①因肿瘤压迫、胡桃夹综合征等继发性精索静脉曲张; ②复发性精索静脉曲张。

1.2 方法

平卧位，腰麻联合硬膜外麻醉。在外环口附近切开一个1～2 cm小切口，逐层切开皮肤、皮下组织，利用阑尾钳将精索提出。然后在显微镜下进行操作，在放大8～15倍下仔细检查精索，精索内血管仔细显露。所有精索内静脉均用4-0丝线双结扎，并从2个结扎线之间切开。微小的搏动通常会提示潜在的精索内动脉的位置，保留睾丸动脉和淋巴管。当动脉周围粘连的静脉难以解剖和结扎时(图1)，尽可能将精索向两端游离并检查，寻找比较好的分离层面。如果没有效果，显微镊子提起静脉，4-0丝线结扎静脉，尽可能靠近睾丸动脉和粘连静脉的相邻界面(图2，3)。结扎并剪断所有的精索内静脉，保留睾丸动脉及淋巴管，彻底止血，逐层缝合，结束手术。

图1 睾丸动脉和动脉旁粘连的静脉 图2 钳扎难以分离的睾丸动脉旁粘连的静脉 图3 缩窄或完全结扎睾丸动脉旁粘连的静脉

1.3 疗效评价

术后4周、3个月、6个月、12个月、18个月和24个月通过门诊进行术后评估，包括症状、精液质量(精子浓度、活力和形态)、并发症(阴囊水肿和睾丸萎缩)、精索静脉曲张是否复发。采用NRS评估阴囊疼痛程度，0分表示不痛，10分表示最痛。彩色多普勒超声检查睾丸萎缩、精索静脉曲张复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

单侧手术时间60～120 min，平均90 min；出血量1～3 ml，平均1.5 ml。52例术后随访6～24个月，平均18个月。术后6个月，42例不育中，精索静脉曲张术后精液参数在精子浓度、精子前向运动、正常精子比例等方面均明显改善；术后20例阴囊疼痛NRS评分明显改善，见表1。无一例术后精索静脉曲张复发，无睾丸萎缩、阴囊水肿、血肿或动脉瘤等发生。

表1 术前后观察指标比较

3 讨论

到目前为止，治疗精索静脉曲张的方法有很多，也存在很多的争议。一个适合的精索静脉曲张手术应该有最理想的结果，并发症最少，包括精索静脉曲张复发、阴囊水肿、睾丸动脉损伤等。目前，最广泛采用的精索静脉曲张的手术方法，包括开放和腹腔镜腹膜后途径、腹股沟途径、腹股沟下途径等。虽然腹膜后途径是最常用的方法之一，最近的研究结果表明它也不是最理想的治疗方法，因为经腹膜后精索静脉手术具有较高的术后复发率和阴囊水肿[7]。经腹膜后途径治疗精索静脉曲张主要阻断精索内静脉，然而，16%～74%的精索静脉曲张患者中，精索外静脉也扩张，这种精索外静脉不能通过腹膜后或腹腔镜技术处理，导致术后效果不佳。在这方面，腹股沟下或腹股沟入路更合适。此外，在显微镜下行精索静脉结扎术可能减少术后复发，因为它更容易发现精索静脉的小分支。显微镜下精索静脉结扎术(腹股沟或腹股沟下)在发生阴囊水肿或静脉曲张复发等术后并发症方面优于非显微外科手术[8～10]。

显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张包括腹股沟入路和腹股沟下入路。显微镜下腹股沟下精索静脉结扎术的主要优点是不需要打开腹外斜肌腱膜，而显微镜下腹股沟入路精索静脉结扎术需要打开腹外斜肌腱膜。因此，显微镜下腹股沟下入路精索静脉结扎术可以减少术后疼痛，恢复时间更短[7，8]。显微镜可将精索动脉、静脉、淋巴管等放大至10～15倍，术中可最大程度保留曲张静脉以外的组织结构，术后各项并发症(如睾丸萎缩、阴囊水肿、术后复发等)发生率均比较低。Lv等[11]的研究显示在精索静脉曲张治疗中，显微镜下腹股沟下精索静脉结扎术可显著降低复发率，减少并发症，显著改善精液质量。

显微镜下精索静脉结扎术，尤其是腹股沟下入路，仍是一项具有挑战性的手术，因为该手术需要医生具有显微操作技术。与腹股沟水平相比，在腹股沟下水平进行操作时精索内动脉被粘连静脉包裹的可能性要高出3倍以上[12]。Lv等[13]报道在腹股沟下水平有88.4%的精索内动脉位于紧密粘连的静脉网中，只有11.6%是孤立的。由于腹股沟下水平的静脉网状较为复杂，在显微镜下腹股沟下精索静脉结扎术中分离和保留睾丸动脉是比较困难的。此外，在腹股沟下水平，血管的分支变得越来越细，同时血管壁也变得越来越薄。因此，动脉损伤的发生率可能也会随之增加。相反，如果睾丸动脉旁粘连的静脉结扎不完全，会导致精索静脉曲张复发。面对这一困境，我们利用钳扎法来处理睾丸动脉旁粘连的静脉。睾丸动脉周围粘连的静脉难以分离和结扎时，我们通常用显微镊子钳夹起静脉，并尽可能在睾丸动脉与粘连静脉相邻界面用4-0丝线结扎，该方法安全有效。Zhang等[14]报道利用缝扎法处理睾丸动脉旁粘连的静脉，但该方法容易损伤睾丸动脉，只有具有丰富经验的医生才能采取该方法。钳扎法更安全更适合年轻医生。尽管这种方法不能确定完全结扎血管，但至少可以最大程度的缩窄管腔。本组术后随访未见精索静脉曲张复发，无严重并发症发生，如睾丸萎缩、阴囊水肿或血肿。我们体会钳扎法操作简单、易学，容易被每个外科医生掌握。只需利用显微镊子轻轻钳夹起静脉，尽可能在睾丸动脉与粘连静脉相邻界面用4-0丝线结扎，尽最大程度缩窄静脉管腔。钳扎法既可以将睾丸动脉旁粘连的静脉全部阻断，又能避免在强行分离过程中损伤睾丸动脉，避免出现严重的并发症。

在精索静脉结扎术中，睾丸动脉是需要保留的[14～16]，而且漏扎睾丸动脉旁粘连的静脉会导致术后复发[17～19]。我们认为钳扎法处理睾丸动脉旁粘连的静脉安全有效，术后未见复发情况，无严重并发症发生，是临床上值得推荐的一种方法。