齐 慧 吴彬彬 占恭豪 杨明浩 范林玉 赵 伟 俞缘阳 林福清

(上海市第十人民医院麻醉科，上海 200040)

胸椎黄韧带骨化(thoracic ossification of the ligamentum flavum，TOLF)是导致胸椎管狭窄和胸椎脊髓受压的常见原因[1]，好发于40～60岁，男性多于女性[2]，可表现为下肢无力、发僵、间歇性跛行或并发腰腿疼痛等，严重时可导致截瘫。早期诊断和早期治疗与改善TOLF预后密切相关，早期减压是治疗的关键[3]。

近年来，经皮后路脊柱内镜逐渐应用于TOLF的治疗，因手术创伤小、对脊柱稳定性影响小、住院时间短等优点在临床上逐渐推广。然而，经皮后路脊柱内镜治疗TOLF的大样本临床研究很少，其安全性、临床疗效和预后未明。本研究回顾性分析2014年12月～2017年12月53例因TOLF行经皮后路脊柱内镜手术并完成2年随访的资料(温州医科大学附属第二医院28例、上海市第十人民医院24例、国药葛洲坝中心医院1例，术者均为同一人)，探讨经皮后路脊柱内镜治疗TOLF的安全性和疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男29例，年龄41～81(61.0±10.1)岁；女24例，年龄41～83(59.0±10.5)岁(t=0.705，P=0.484)。均有胸背痛或下肢痛，其中左侧18例，右侧20例，双侧15例。伴下肢麻木、乏力12例。中位疼痛持续时间0.9(0.3～20)年。术前完成胸椎MRI、CT以及正侧位平片检查，明确TOLF诊断。责任节段：T2/31例，T4/52例，T5/61例，T6/72例，T7/84例，T8/99例，T9/108例，T10/1121例，T11/125例。

纳入标准：①CT、MRI提示单节段TOLF；②症状、体征持续12周以上，并与影像学结果相符；③年龄18～85周岁。

排除标准：①存在脊柱结核、肿瘤等病变；②存在脊柱不稳或畸形，需开放手术；③合并神经系统其他疾病；④全身重要脏器功能较差，全身感染或凝血功能异常等，无法耐受手术；⑤由于精神疾病无法配合手术。

1.2 手术方法

手术采用Joimax经皮脊柱内镜系统(德国)完成，均采用后路手术。俯卧位，C臂机定位责任椎间隙和椎板后画定位点，确定皮肤进针点，穿刺部位皮下注射0.5%利多卡因2 ml局麻。操作方法：①在C臂机引导下将穿刺针插入至椎板，经筋膜层及椎板位置时分别退出针芯，注入0.5%利多卡因8～10 ml局麻。②插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝做0.6～0.8 cm切口，逐级插入扩张管和工作导管。③退出导引钢丝和扩张管，插入导棒，沿工作导棒方向先后插入工作套管和椎间孔内镜，分离椎板位置骨膜暴露骨面，用磨钻及咬骨钳切除椎板骨质，做直径0.6～0.8 cm骨窗。④镜下用钳子摘除背侧增生黄韧带，对脊髓背侧进行充分减压。⑤术野灌洗，充分止血，退出内镜，缝合切口。

1.3 观察指标和术后复查

术后1周复查CT。术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)(0～10分)对疼痛进行评分，Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)(0～100%)评估术后恢复；术后3个月和术后2年采用日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)(0～11分，删除上肢部分)评估术后恢复，根据Hirabayashi等[4]的方法计算JOA术后恢复率=[(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)]×100%，JOA术后恢复率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差。

1.4 统计学分析

2 结果

手术均顺利完成，中位手术时间90(60～150)min，术后住院时间8(4～22)d。无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、神经根损伤或感染等并发症发生。手术前后影像资料见图1。

图1 术前MRI(A、B)和CT(C、D)显示T2/3节段双侧黄韧带骨化，左侧为重，胸椎管狭窄，胸脊髓受压明显，术后1周二维CT(E、F)和三维CT(G、H)显示T2/3水平左侧椎板缺如，左侧骨化的黄韧带基本切除，T2/3节段胸髓未见明显压迫

术前及术后各时点观察指标见表1，术后各时点胸背痛和下肢痛VAS评分、ODI均较术前显著降低(P=0.000)，JOA评分显著升高(P=0.000)。按JOA术后恢复率，术后3个月优12例，良24例，可12例，差5例，优良率67.9%；术后2年优23例，良23例，可7例，差0例，优良率86.8%(χ2=5.386，P=0.020)。术后2年随访中，无患者需二次内镜或开放手术。

表1 各随访时间点与术前观察指标的比较(n=53)

3 讨论

随着脊柱微创技术的发展，经皮脊柱内镜逐渐应用于脊柱椎管疾病的治疗。研究证实经皮脊柱内镜是治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等安全、有效的手术方式[5～7]，但目前还缺乏脊柱内镜治疗TOLF的临床疗效报道。本研究结果显示经皮后路脊柱内镜可显著降低TOLF患者胸背部和下肢疼痛VAS、ODI和JOA评分。既往椎板切除和开窗减压手术治疗TOLF，术中硬膜囊撕裂、脑脊液漏等并发症发生率较高。Osman等[8]的大样本回顾性研究显示，椎板切除术治疗TOLF导致硬膜囊撕裂发生率高达18.4%，脑脊液漏为12.1%，感染为5.8%，神经损伤为5.7%。但本研究53例完成术后2年随访，无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、感染或神经根损伤等并发症，均无须再次开放手术，我们推测可能与以下因素有关：①在经皮脊柱内镜放大20倍的显示系统下操作，神经根、硬膜囊等组织显示较传统开放手术更为清晰，有利于避免损伤这些组织。②术者操作脊柱内镜的熟练程度与经验也是重要影响因素。镜下操作时见一些病例骨化黄韧带与硬膜囊粘连，此时注意操作轻柔，切忌暴力牵拉，否则极易造成硬膜囊撕裂。③本研究纳入样本量相对较小，所记录的研究结果相对有限。此外，Xiaobing等[9]采用“U”路椎间孔镜治疗TOLF等原因造成的胸椎管狭窄14例，2例术中硬膜囊撕裂。

TOLF主要发生于下胸段，以T9～T12最常见。中国一项大规模南方人群胸椎MRI研究显示，TOLF约52.2%发生于T9～T12[10]。与前期研究结果相符，本研究53例TOLF中，34例(64.2%)发生于T9以下。这可能是由于下胸段处于稳定的胸椎向不稳定的腰椎区域转变，该节段脊柱活动度大，并且缺乏来自胸腔的支持，因此导致该部位黄韧带所受应力较大，易于发生骨化。

Gao等[11]的研究中，术前病程越短、JOA评分越高，则手术效果越好,术后神经功能恢复越佳，认为术前病程和JOA评分与手术疗效呈显著负相关关系。本研究中位病程0.9年，中位术前JOA评分3分，术后3个月7分，术后2年8分，JOA评分较术前显著升高，术后2年优良率显著高于术后3个月，取得了较好的疗效。术后3个月时5例JOA疗效评估为“差”，术前主要表现为肢体麻木乏力，术后3个月时麻木、乏力等仍存在，术后2年明显改善，JOA疗效评估均为“可”。

经皮后路脊柱内镜较传统开放手术具有创伤小、脊柱稳定性破坏小、术后恢复快、住院时间短等优点，本研究探索经皮后路脊柱内镜治疗TOLF的安全性和术后疗效，但是存在以下不足：①未能纳入接受开放性手术治疗的TOLF作为对照组；②本研究均为慢性痛患者，病程均>12周，随访中仅对疼痛、功能恢复等指标进行评估，未记录疼痛相关情绪量表；③由于接受手术的TOLF病例较少，因此本研究纳入的病例有限，还需临床随机分组的大样本研究进一步验证本研究结果。

综上所述，经皮后路脊柱内镜治疗TOLF安全、有效，可以改善症状，促进术后功能恢复，提高生活质量。然而，由于本研究的局限性，结果还需临床随机大样本研究进一步证实。