吴卫 庞黎明

肛周坏死性筋膜炎是一种由多种细菌协同作用导致肛门会阴部、腹股沟、生殖器软组织的爆发性感染性疾病。此病有凶、急、快等特点,即使积极的治疗,死亡率仍较高。大部分患者都是由于肛周会阴部感染控制不佳,致使炎症扩散到全身,患者多数由于感染性休克、脓毒血症死亡［1］。手术广泛切开、彻底清创引流、大剂量抗生素的使用、消化道改道、营养疗法、术后换药等是目前肛周坏死性筋膜炎的主要治疗方法,但手术创口大且深导致术后换药难、换药痛,伤口感染难控制,术后创面愈合时间明显延长,很大程度上影响患者的生活质量。近年来,由于传统中医药学在临床中的广泛应用也为临床解决肛周坏死性筋膜炎提供一种好的方法,同时VSD也被用于肛周坏死性筋膜炎的创面修复治疗中,且效果较好。但中药苦劳汤与VSD结合治疗肛周坏死性筋膜炎的研究较为少见,故本文对VSD联合中药苦劳汤灌洗治疗肛周坏死性筋膜炎的临床疗效进行分析,现将研究内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2019年10月在本院进行手术治疗的肛周坏死性筋膜炎患者52例,随机分为观察组(27例)和对照组(25例)。观察组男15例,女12例；年龄44～67岁,平均年龄(53.40±12.44)岁。对照组男 14例,女 11例；年龄 47～68岁,平均年龄(55.10±11.50)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：年龄18～70岁,符合肛周坏死性筋膜炎诊断标准。排除标准：不适宜手术者；同时合并有其他肛周疾病者；既往有严重心脑血管疾病者。本次研究符合本院伦理委员会要求,所有研究对象均为自愿参加本次实验。

1.2 方法 所有患者入院后立即完善术前相关辅助检查,待结果回报后行急诊清创术,肛周病变严重者给予回肠末端造口改道,在彻底清除坏死组织以后分别采用稀碘伏水、稀双氧水、生理盐水反复冲洗创面。术后患者有基础疾病的给予对症处理,同时给予抗感染、补液、营养支持等处理。在此基础上,观察组采用苦劳汤灌洗联合VSD引流,术后第1天换药：①放置VSD敷料引流物：清除修剪坏死组织保持创面干燥；按创面大小修剪好VSD敷料,将VSD敷料缝合固定在创面上；②贴膜封闭：创面周围皮肤用酒精纱布擦拭干净并保持干燥,然后用生物透性粘贴薄膜覆盖VSD敷料,并超过创面范围2 cm；③接负压并维持负压平衡：根据需要采用三通管的方式将所有引流管合并成一个出口,引流管连接负压装置；观察负压是否维持在一定范围以及引流物的颜色、引流量等；④持续中药灌洗：一段时间负压吸引后用苦劳汤持续从负压引流管一端滴入进行清洗,配方为苦参、十大功劳、七莲叶、两面针、芒硝、荆芥组成,每次灌洗时另一端持续吸引。对照组采用手术切开引流管引流,术后第1天换药：将伤口敞开,用稀碘伏和0.9%生理盐水冲洗,用纱布疏松填塞,或插多根硅胶导管在术后进行稀碘伏和0.9%生理盐水灌洗。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 不同时间段细菌检出率和菌落数 于术后第2、7、14、20天换药前对两组进行采样,用浸有无菌0.9%氯化钠溶液采样液的一次性棉试子擦拭创面,在以5 cm×5 cm为标准的灭菌规格板内横竖往返各涂抹5次,在4个规格板反复连续采样,把棉试子置入装有1 ml采样液的试管后送检。细菌菌落计数及定性采用活菌计数法进行,将采样液中的细菌种植到血琼脂培养基中放入至37℃孵箱中,分别做需氧及厌氧培养72 h,在高倍镜下统计细菌菌落数［2］。

1.3.2 不同时间段创面疼痛评分 对两组术后第2、7、14、20天创面疼痛情况进行评定,参照《中药新药临床研究指导原则》中临床诊断及疗效判断4级加权评分法［2］。

1.3.3 伤口愈合时间及住院时间 伤口愈合标准：表皮组织覆盖创面、伤口肉芽组织填满、创面挤压无明显疼痛感。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s) 表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段细菌检出率比较 两组术后第2天细菌检出率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后第7、14、20天的细菌检出率分别为14.81%、7.41%、3.70%,均明显低于对照组的40.00%、28.00%、24.00%,差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表 1。

2.2 两组不同时间段菌落数比较 两组术后第2天菌落数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后第7、14、20 天的菌落数分别为 (4.32±0.67)、(3.96±0.75)、(1.27±0.63)cfu/cm2,明显低于对照组的 (6.25±1.34)、(5.84±1.54)、(2.47±0.39 )cfu/cm2,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.3 两组不同时间段创面疼痛评分比较 观察组术后第2、7、14天的疼痛评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后第20天疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组伤口愈合时间及住院时间比较 观察组伤口愈合时间及住院时间均明显短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。

表1 两组不同时间段细菌检出率比较［n(%)］

表2 两组不同时间段菌落数比较 (±s,cfu/cm2)

表2 两组不同时间段菌落数比较 (±s,cfu/cm2)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后第2天 术后第7天 术后第14天 术后第20天观察组 27 6.22±0.77 4.32±0.67a 3.96±0.75a 1.27±0.63a对照组 25 6.43±1.33 6.25±1.34 5.84±1.54 2.47±0.39

表3 两组不同时间段创面疼痛评分比较(±s,分)

表3 两组不同时间段创面疼痛评分比较(±s,分)

注 ：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后第2天 术后第7天 术后第14天 术后第20天观察组 27 3.4±0.5a 3.2±0.4a 2.9±0.5a 1.5±0.3对照组 25 4.4±0.7 3.9±0.5 3.4±0.4 1.4±0.5

表4 两组伤口愈合时间及住院时间比较(±s,d)

表4 两组伤口愈合时间及住院时间比较(±s,d)

注 ：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 伤口愈合时间 住院时间观察组 27 33.3±3.8a 36.8±5.6a对照组 25 40.4±6.5 44.2±7.4

3 讨论

肛周坏死性筋膜炎的病变特点是感染部位范围较大,感染部位解剖位置较特殊,给伤口的愈合及术后换药带来很大困难［3,4］。同时术后伤口换药和冲洗等带来的疼痛及愈合时间延长也会影响患者的身心健康［5,6］。目前能较好的解决术后伤口快速愈合及术后换药引起的不适,是肛肠科医生必须思考的问题。

我国传统中医认为,肛周坏死性筋膜炎的发病机理为机体热毒炽热,正气亏虚,导致正不能胜邪,内陷于里而引发,治疗上给予清热解毒、消肿溃坚、活血止痛为主［7］。本文采用苦劳汤的配方为：苦参、十大功劳、七莲叶、两面针、芒硝、荆芥组成,全方具有清热燥湿、活血止痛、消肿散结、化腐生肌的功效,是以广西民间中草药为主药的。张丽华等［8］认为,苦参能提高白细胞数量,清热解毒,提高免疫力。欧阳蒲月等［9］研究发现,十大功劳有抗菌消炎、抑菌等作用。两面针在我国传统中药中多用于活血通气、消肿止痛。林小凤等［10］研究发现,七叶莲具有镇静、镇痛和催眠等功效,在肛周坏死性筋膜炎患者换药冲洗过程中可减轻患者疼痛,减少患者不适感。芒硝有消肿作用,可以减轻伤口水肿。荆芥有解表抗炎作用。

传统的碘仿纱条、硅胶引流管冲洗引流,材料相对简单,对于深部及隐蔽的感染部位未能起到充分引流的作用。近些年来,伴随着出现VSD等负压引流装置,用主动吸引代替传统的被动引流,能显著提高引流效果。并且可以明显减少换药次数,同时VSD材料可以促进肉芽组织生长加速伤口愈合。VSD的基本原理是聚氨酯材料充分填充于创腔内,创面覆盖贴膜后形成一个密闭环境,接负压吸引后成为一个密闭负压状态,高负压状态下聚氨酯材料可吸附坏死的病变组织,并由负压通过聚氨酯材料外接管道持续吸引到创腔外,其密闭负压环境不利于细菌生长繁殖。朱庭标等［11］研究表明,VSD引流更加迅速、彻底,可减少清创次数。LiR等［12］研究也发现,VSD引流术可改善创伤部位毛细血管微循环的恢复,加速创面愈合。梁英等［13］研究发现,负压刺激可加速细胞增殖修复及新鲜肉芽组织增生,对促进创面愈合有重要意义。张涛等［14］研究显示,VSD主要通过影响血管内皮活性及功能加速肉芽生长速度促进创面愈合。较多国外学者研究发现［15-17］,VSD能显著改善创面微循环血流速度,加速创面营养物质及氧的吸收,促进创面水肿吸收,VSD还能促进成血管内皮细胞的生成及各种生长因子的释放,促进创面肉芽组织和毛细血管的生长,促进创面愈合。

本研究结果显示,观察组不同时间段伤口细菌检出率、细菌菌落数、创面疼痛评分及伤口愈合时间、住院时间均显著优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。VSD联合苦劳汤灌洗治疗可减少换药次数过多带来的换药痛苦,表明其治疗肛周坏死性筋膜炎的效果显著。本研究采用苦劳汤灌洗联合VSD,增强药物的局部渗透作用,延长中药的作用时间,加速药物的吸收,并能保持伤口创面干燥清爽,增加患者的舒适感。此方法住院时间明显缩短,降低频繁换药给患者带来的疼痛感。苦劳汤灌洗联合VSD还可以减少交叉感染、促进感染创面愈合,减少抗生素的使用时间,能够将被动引流变主动持续负压吸引,非常有利于促进患者伤口的愈合。

综上所述,中药苦劳汤灌洗联合VSD引流对肛周坏死性筋膜炎患者的治疗效果好,值得临床推广。