汪洋畅

DN为常见糖尿病并发症,发生本质为微血管病变。据调查,有近33.33%的糖尿病患者会罹患DN,一旦患病,病情进展很难得到有效控制,DN已成为导致终末期肾脏病(ESRD)的重要原因之一［1］。血液透析是ESRD患者维持生命的安全可靠肾脏代替疗法,临床上对于终末期DN患者,MHD是应用最广泛的治疗手段,在延长患者生存期方面发挥着显著的作用,但贫血、营养不良、高磷血症、动脉粥样硬化、感染等并发症仍然影响患者预后的棘手问题［2］。近年来的多项研究结果显示,脂代谢异常、营养不良、慢性微炎症状态、贫血是导致MHD患者心血管事件发生率和死亡率较高的重要因素［3-5］。因此,对于行MHD治疗的终末期DN患者,医务人员采取有针对性的措施对其上述并发症给予有效的干预和控制,以最大限度保证治疗效果、延长生存期、提高生活质量。皮下注射促红细胞生成素是MHD治疗中的常规方案,本研究在此方案的基础上联合应用了阿托伐他汀,取得了较好的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月 ～2019 年 12 月本院72例接受MHD治疗的终末期DN患者,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组36例。研究组中男 24 例,女 12 例,年龄 32～81 岁,平均年龄 60.28 岁；对照组中男 25 例,女 11 例,年龄 24～84 岁,平均年龄60.31岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组患者均签署知情同意书自愿参与本研究。

1.2 纳入标准 终末期DN的诊断标准参照中华医学会内分泌学分会于2015年制订的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》［6］和中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制订的《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》［7］中的肾衰竭期分期标准,临床资料完整,行MHD治疗3个月以上,治疗2～3次/周,治疗时间 3～4 h/次,生命体征平稳,预计生存期长于6个月。

1.3 排除标准 合并脑血管意外及心、肝、肺等其他重要器官功能障碍的患者；合并恶性肿瘤、血液疾病、自身免疫疾病、顽固性高血压的患者；继发性甲状腺功能亢进、严重营养不良者,严重感染者；对研究药物过敏史、药物使用禁忌者。

1.4 治疗方法 两组患者均采取4008-s血液透析机与聚砜膜透析器,透析选标准碳酸氢盐。取普通透析液,流量控制为 500 ml/min,血流量控制为 200～250 ml/min,3～4 h/次,2～3 次 /周。对照组患者于行 MHD 治疗的同时给予促红细胞生成素(深圳赛保尔生物药业有限公司,国药准字 S20143011,规格 ：10000 IU)皮下注射,用量约为150 IU/(kg·周),分1～2次给药。研究组患者于对照组疗法的基础上给予阿托伐他汀口服治疗,剂量为 10～20 mg /d。两组患者均连续治疗 6个月。在治疗期间,两组患者均给予相同的护理措施,并密切监测患者的各项生命指标和临床症状。

1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后各项临床指标、营养指标以及心血管不良反应发生情况。

收集患者治疗前、治疗第6个月末空腹静脉血,采用全自动血液生化分析仪对患者各临床指标进行测定,包括 HGB、CHE、ALB、Cr、ALT、FBG ；营养指标包括患者的BMI、MAMC；心血管不良反应包括低血压、心律失常、心绞痛等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各项临床指标比较 两组患者均完成本研究之治疗过程,无退出或死亡病例。治疗前,两组患者CHE、HGB、ALB、Cr、ALT、FBG水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者CHE、Cr、ALT、FBG水平均较治疗前下降,血清ALB水平及HGB水平均较治疗前上升,且研究组患者改善程度优于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后营养指标比较 治疗前,两组患者BMI、MAMC比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；在治疗后,两组患者BMI、MAMC均高于治疗前,且研究组患者 BMI(23.28±0.56)kg/m2、MAMC(24.81±0.96)cm均高于对照组的 (22.85±0.52)kg/m2、(22.97±0.98)cm,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗期间心血管不良反应发生率比较 研究组治疗期间行透析1821次,对照组治疗期间行透析1839次,研究组患者血液透析时低血压、心律失常、心绞痛发生率分别为0.77%、0.27%、0.22%,均低于对照组的1.96%、0.87%、0.82%,差异均有统计学意义 (P＜0.05)。见表 3。

表1 两组患者治疗前后各项临床指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后各项临床指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

指标 研究组(n=36)对照组(n=36)治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值CHE(mmol/L) 5.26±2.10 3.11±1.12ab 2.15±0.51 5.24±1.83 4.88±1.65a 0.36±0.12 HGB(g/L) 62.14±13.57 99.74±16.52ab 37.60±5.18 63.68±10.29 79.57±11.44a 15.89±2.48 ALB(g/L) 28.54±5.62 42.25±3.59ab 13.96±1.65 27.56±5.22 38.43±5.64a 10.87±1.03 Cr(μmol/L) 873.26±260.18 680.42±208.22ab 157.84±26.28 885.63±200.98 785.45±200.69a 42.18±21.54 ALT(U/L) 15.76±2.10 13.11±1.12ab 2.65±0.11 15.24±1.83 14.88±1.65a 0.36±0.14 FBG(mmol/L) 7.21±1.52 5.92±1.13ab 0.39±0.06 7.16±1.33 6.51±1.30a 0.25±0.02

表2 两组患者治疗前后营养指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后营养指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

指标 研究组(n=36)对照组(n=36)治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值BMI(kg/m2) 22.12±0.63 23.28±0.56ab 1.16±0.07 22.23±0.67 22.85±0.52a 0.62±0.02 MAMC(cm) 21.36±0.93 24.81±0.96ab 3.45±0.26 21.26±0.91 22.97±0.98a 1.71±0.29

表3 两组患者治疗期间心血管不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

促红素是一种哺乳动物体内存在的能量代谢物质,具有促进脂类代谢、提高细胞抗氧化能力、稳定细胞膜、改善心室重构等多重生物学功能［8］。近年来,促红素在冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病及神经系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病的治疗中得到了广泛的应用［9］。作者认为,本研究中观察到的促红素对于MHD患者的治疗作用主要源于其能够在机体细胞缺氧缺血的状态下有效缓解脂肪酸堆积、提升组织供能、缓解蛋白质消耗。

阿托伐他汀钙在临床心血管疾病治疗中应用较为广泛,其主要作用机制为降低IL-6信使RNA的表达量,以抑制3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-COA)活性,阻断IL-6合成过程,进而可降低CRP合成量、降低血管内炎症反应水平［10,11］。同时该药还可以抑制肿瘤因子-α(TNF-α)等炎症因子表达过程,抑制全身范围内炎症反应；在此基础上,阿托伐他汀可影响极低密度脂蛋白向低密度脂蛋白转化过程,进而可改善患者胆固醇水平,改善MHD治疗患者脂代谢能力［12-14］。

本次研究显示,治疗后,两组患者 CHE、Cr、ALT、FBG水平均较治疗前下降,血清ALB水平及HCG水平均较治疗前上升,且研究组患者改善程度优于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者BMI、MAMC均高于治疗前,且研究组患者BMI、MAMC均高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者血液透析时低血压、心律失常、心绞痛发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明联合治疗可进一步改善血管微炎症状态、改善其肾功能指标及血糖代谢能力,进而提升透析治疗效果、改善患者生活质量,与汪军［15］研究中结论一致。本研究中,阿托伐他汀组对MHD 患者具有良好的心血管保护作用,说明联合治疗的安全性。

综上所述,在终末期DN患者MHD治疗中,实施促红素+阿托伐他汀钙治疗,可改善患者肾脏功能及血脂水平,同时可降低心血管不良反应发生率,治疗效果安全可靠。