陈磊 徐聪 曹建光 唐田

肺癌的发病率和死亡率均列于我国恶性肿瘤之首,其中非小细胞肺癌占肺癌的80%～85%［1,2］。肺癌手术目前已经步入微创胸腔镜时代,胸腔镜肺段切除术作为一种新的手术方式越来越被广泛认可和应用［3-5］。三孔、单操作孔、纯单孔等方式的胸腔镜肺段切除术国内均有报道。本科自2015年开始对早期非小细胞肺癌实施胸腔镜肺段切除术,早期主要为三孔操作,近年由于单操作孔伤口小且美观的优点,逐渐由三孔操作转为单操作孔进行肺段切除。但目前未有研究对比两种术式对于非小细胞肺癌的治疗效果。本研究旨在总结相关资料,对比探讨单操作孔与三孔胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床应用价值,为临床实践提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2015年5月～2019年11月在本科接受胸腔镜肺段切除术的早期非小细胞肺癌患者189例,根据手术方式分为单操作孔组(98例)和三孔组(91例)。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 (±s,n)

表1 两组一般资料比较 (±s,n)

注 ：两组比较,P＞0.05

组别 例数 年龄(岁) 女/男 目标肺段位置左肺尖后段 左肺固有段 左肺舌段 左肺背段 右肺尖段 右肺前段 右肺后段 右肺背段单操作孔组 98 57.6±11.3 68/30 3 8 15 21 4 3 21 23三孔组 91 56.3±13.1 65/26 5 12 10 14 8 5 20 17

1.2 纳入标准 ①胸部CT提示肺部病变为磨玻璃结节,直径≤2 cm,且实性成分 ＜50% ；②肺部实性结节但患者合并严重心脑血管疾病；第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比＜50%；术前评估无法耐受肺叶切除；③肺叶切除术后再发结节。

1.3 排除标准 ①肿瘤直径 ＞3 cm,或肿瘤直径 ＜3 cm但术前存在明确远处转移者；②磨玻璃结节术中冰冻提示切缘阳性或淋巴结送检阳性者；③术后病理为良性病变者。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方式 全身麻醉(全麻)双腔气管插管。

1.4.2 手术切口选择 单操作孔组选取腋前线与腋中线之间第4、5肋间3～5 cm切口作为操作孔,选取腋中线第7、8肋间1 cm切口作为腔镜孔；三孔组的操作孔和腔镜孔同单操作孔组,同时肩胛下角附近开一长约2 cm切口作为副操作孔。

1.4.3 手术步骤 根据肺段的位置以及肺裂发育程度的不同,手术顺序略有不同。一般手术顺序为：开始于肺门,解剖游离目标肺段的静脉、动脉和支气管,游离长度要足够充分。仔细辨认确定目标肺段后切断其静脉、动脉和支气管。动脉和静脉处理方法：远近端分别结扎后予以切断,或近端结扎后远端超声刀切断,或对角度合适的动静脉用切割缝合器予以切断。肺段支气管应用切割缝合器予以切断。采用膨胀萎陷法判定段间平面。肺段切除要求肺切缘距离肿瘤2 cm以上或一倍肿瘤直径,若肺段边缘距离肿瘤过近,可考虑切除部分临近肺段肺组织从而保证切缘距离。对于磨玻璃结节,常规清扫第10、11、12组淋巴结,如冰冻病理淋巴结阳性,则改为肺叶切除术。对于不能耐受肺叶切除术的实性肺结节患者常规清扫10、11、12组淋巴结的同时清扫纵膈淋巴结(右侧2R、3a、4R、7、9组淋巴结；左侧4、5、6、7、9组)。单操作孔组所有操作均经过操作孔完成。三孔胸腔镜在肩胛下角附近的副操作孔用来协助牵拉、暴露或利用角度优势进切割缝合器。

1.5 观察指标及判定标准 对比两组的临床指标及术后并发症发生情况。临床指标包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸腔引流量、引流管留置时间、术后住院时间和术后第1天、第3天疼痛评分。观察指标除疼痛评分外均从电子病历中获取。疼痛评分：在患者术后第1天和第3天通过视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评定,分值越低说明患者疼痛情况越轻。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的淋巴结清扫个数、术中出血量、引流管留置时间、术后住院时间以及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。单操作孔组患者的手术时间(125.50±33.74)min略长于三孔组的(117.40±29.87)min,但差异无统计学意义 (P＞0.05)。单操作孔组患者的胸腔引流量(519.40±47.12)ml少于三孔组的(629.70±43.20)ml,且术后第1天疼痛评分(3.18±1.10)分和术后第3天疼痛评分(1.49±0.60)分均低于三孔组的(3.83±1.27)、(2.45±0.88)分,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 2,表 3。

表2 两组临床指标比较(±s)

表2 两组临床指标比较(±s)

注：与三孔组比较,aP＜0.05

指标 单操作孔组(n=98) 三孔组(n=91) t P手术时间(min) 125.50±33.74 117.40±29.87 1.74 0.08术中出血量(ml) 87.61±26.55 88.51±28.22 -0.23 0.82淋巴结清扫个数(个) 7.06±2.70 6.79±2.14 0.76 0.45胸腔引流量(ml) 519.40±47.12a 629.70±43.20 -16.73 0.00引流管留置时间(d) 3.78±1.10 3.85±0.97 -0.46 0.64术后住院时间(d) 6.27±2.10 6.58±2.34 -0.96 0.34术后第1天疼痛评分(分) 3.18±1.10a 3.83±1.27 -3.77 0.00术后第3天疼痛评分(分) 1.49±0.60a 2.45±0.88 -8.82 0.00

表3 两组术后并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

本研究发现单操作孔与三孔胸腔镜肺段切除术在治疗非小细胞肺癌的效果上相似,而单操作孔的胸腔引流量及术后疼痛评分显著低于三孔操作。

随着群众健康意识的提高以及高分辨率CT的普及,越来越多的早期肺癌被发现,胸腔镜肺段切除术为治疗早期非小细胞肺癌的有效方法［6］。1973年,Jensik等［7］首次报道应用肺段切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌。2004年,Houck等［8］报道应用胸腔镜肺段切除术治疗早期肺癌。相对于肺叶切除,肺段切除术在彻底切除病灶的同时更好的保留了正常肺组织,减少肺损失,更加微创；相对于楔形切除术,肺段切除术可清扫段门淋巴结,总体生存率更高［9-13］。同时,胸腔镜解剖性肺段切除术为因心肺功能等原因无法耐受肺叶切除术的患者提供了更好的治疗选择。基于这些优点,胸腔镜肺段切除术应用前景广阔［14-17］。常见的胸腔镜肺段切除术有纯单孔、单操作孔和三孔之分,国内均有应用。本研究为应用单孔操作提高胸腔镜技术、减少创伤提供了理论支持。

本研究发现单操作孔胸腔镜肺段切除术在手术时间、淋巴结清扫个数、出血量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间以及术后并发症发生率和三孔组差异无统计学意义(P＞0.05)。但单操作孔胸腔引流量及术后疼痛评分明显低于三孔操作(P＜0.05)。作者分析原因为单操作孔相对于三孔减少了对胸壁肌肉的损伤,从而减少了术后胸腔渗出,因此单操作孔在术后胸腔引量上更有优势。并且单孔操作对组织损伤少,从而降低了术后疼痛。然而,本研究发现单操作孔的手术时间略长于三孔手术,主要原因可能是三孔多一副操作孔,在操作角度、放置切割缝合器等方面更有优势,但作者认为此与术者技术密切相关,随着术者对单孔操作的熟练掌握,手术时间差异会逐渐缩小。

本研究为国内为数不多的胸腔镜肺段切除术研究,对比了单孔操作与三孔操作在治疗效果方面的差异,为加快国内胸腔镜肺段切除术的发展提供数据支持。然而本研究也有一些不足。①由于手术量的限制,样本数量不够大,但在此情况下,本研究仍发现显著差异,支持本研究发现为真实存在而不是由于统计学误差；②由于基本信息不足,本研究采用了描述性统计学方法比较两组差异,并未使用回归分析,可能存在未控制的干扰变量,但本研究采用严格的纳入、排除病例标准,保证两组病例基本特征相似从而具有可比性,尽量减小此因素干扰。

综上所述,单操作孔胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌安全有效,创伤更小,从而加快患者康复,值得临床广泛应用。