陈宏 庞颖 代佳秋 向长超 胡国华 曾继红 康厚墉

重庆医科大学附属第一医院重庆市400016

临床多种疾病均有可能出现低频感音神经性听力损失，部分患者可多次发作低频感音神经性听力损失，首次发作时常以突发性聋收治入院。亦有学者将急性低频感音神经性听力损失与突发性聋相区别，列为一种独立的疾病[1]。急性低频感音神经性听力损失（Acute low-tone sensorineural hearing loss，ALHL）是一种以上升型曲线为特征的感音神经性聋，可伴有耳鸣、耳闷、眩晕等不适。ALHL虽预后较好，但易复发性发作。目前，本病具体病因及发病机制仍不甚明了。为了更好地诊治此类疾病以及给其他学者提供研究基础，本研究以27例复发性急性低频感音神经性听力损失（Recurrent Acute Low-tone Sensorineural Hearing Loss,RALHL）患者为对象，总结、分析其病史资料、辅助检查及疗效，以期对其进行早期干预，避免患者听力进一步下降，保持较好的听力，并为此类患者的临床研究提供依据。

1 资料与方法

本研究对2013年8月-2018年8月在重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的RALHL患者的临床资料进行回顾性分析。

1.1 诊断及入组标准

参考ALHL及突发性耳聋的诊断标准[2,3]，我们将下列5项作为本研究的纳入标准：①感音神经性听力损失，患耳耳镜及声导抗鼓室图均无明显异常。②复发性发作，发作次数至少两次。③纯音测听（Pure Tone Audiometry,PTA）：250 Hz、500 Hz频率听阈均不小于20 dB HL，4 KHz、8 KHz频率听阈不同时大于或等于20 dB HL。④患者无明显病因或临床检出的病因。⑤所有患者均无耳毒性药物病史及噪声接触史，均不伴其他耳部疾病。所有患者入院时均完善纯音测听、声导抗、耳镜等检查。

1.2 临床资料

根据上述纳入标准，共收集2013年8月-2018年8月于重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科住院治疗的RALHL患者27例（28耳）。

1.3 研究方法

患者入院后进行纯音测听、声导抗检查、耳镜、耳声发射及听性脑干反应等检查。检测250 Hz～8000 Hz纯音听阈，经我科规范治疗1周、2周或治疗结束时再进行纯音测听检查。若听性脑干反应检查有异常，则再完善MRI或CT等影像学检查以排除小脑-桥脑角占位性病变等疾病。

1.4 治疗方案

所有患者均采用相同的治疗方案，入院后分别给予患者前列地尔注射液、参芎注射液、七叶皂提取物治疗。发病7天内治疗的患者给予口服泼尼松片。口服泼尼松片5天后效果不佳或发病7天后治疗的患者，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+利多卡因鼓室内注射。

1.5 疗效判定

（1）痊愈：低频区各频率听阈均＜20dB HL，或恢复达到健耳水平，或达此次患病前水平；

（2）有效：低频区平均听阈提高15dB HL以上，但未达到治愈标准；

（3）无效：与初诊相比，低频区平均听阈改善不足15dB HL；

（4）加重：低频区平均听阈较治疗前下降10dB HL以上。

1.6 听力学检查

PTA、声导抗检查、镫骨肌反射、DPOAE、ABR、耳蜗电图（Electrocochleography,ECochG）、前庭功能检查、甘油试验。

1.7 影像学检查

ABR检查提示异常者进行颞骨CT、颅脑MRI或内听道MRI检查以排除占位性病变或其他导致听力损失的疾病。

1.8 统计学方法

应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用T检验比较分析，P＜0.05有统计学差异，P＜0.01为有显著性统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共收集我科RALHL患者27例，具体情况如表1所示。

2.2 辅助检查

表2、3分别显示了两次发病时患者的DPOAE结果：首次发病时，10例行DPOAE，500Hz引出率为71.43%（5/7），750Hz引出率为60%（6/10），低频引出率为60%（6/10）；第二次发病时，9例行DPOAE，500Hz引出率为37.5%（3/8），750Hz引出率为44.44%（4/9），低频引出率为44.44%（4/9）。

患者两次发病的听性脑干反应（ABR）、耳蜗电图（ECochG）、甘油试验、核磁共振结果如表4所示。其中将-SP/AP面积比大于1.92或-SP/AP振幅比大于0.4记为ECochG阳性。首次发病时，19例行ABR检查，3例异常，均提示双侧波I-V间期差在异常范围，其中有两例分别提示左耳I波分化不明显和双侧波V潜伏期差在异常范围；第二次发病时，10例行ABR检查，2例异常，结果显示为：双侧波IV间期差在异常范围，左耳I、III、V波分化不良、双侧波V潜伏期差在异常范围、双侧波I-V间期差在异常范围。且这两例患者均为第一次发病是ABR异常病例；7例行头颅+内听道磁共振检查，1例异常并提示：“患侧小脑前下动脉走形迂曲，与患侧面听神经局部交叉走形”。

表1 患者基本临床资料Table 1 General conditions of the patients

表2 首次发病患者畸变产物耳声发射结果Table 2 DPOAE of the first onset

表3 第二次发病患者畸变产物耳声发射结果Table 3 DPOAE of the second onset

表4 两次发病检查情况Table 4 Auxiliary inspection

2.3 治疗效果

患者两次发病的治疗效果如表5所示。两次发病的发病-治疗时间、听力损失程度、听力损失程度与疗效、疗效差异均具有统计学意义（t=2.150，P＜0.025；t=2.631，P＜0.01；t=2.836，P＜0.005）。

3 讨论

本研究共收集我科2013年8月-2018年8月收治入院的RALHL患者27例。女性占比74.07%，首次发病时的平均年龄为31.30±8.04岁，单耳发病占96.30%。和单次发病一致，RALHL同样好发于青年女性，且单耳发病居多。首次发病时的治疗总有效率为78.57%，低于中国突发性聋多中心临床研究协作组所报道的90.73%[4]。首先，本研究与中国突发性聋多中心临床研究的纳入标准有不同；其次，本研究所纳入的对象均为住院患者，门诊治疗的患者未被纳入，许多经门诊治疗后好转的患者未包括在本研究中，而此部分患者的治疗效果大多较好，因此导致治疗总有效率存在一定差异。第二次发病时的治疗总有效率为53.57%，显著低于首次发病。虽然ALHL患者预后较好，但随着发病次数的增多，其治疗效果呈逐渐降低的趋势。首次发病时治疗时间越早，将一定程度提高预后，这与张燕霞[5]等的研究结果相一致。再次发病时患者听力损失程度较首次发病时低，有可能是与再发时患者及早地就诊接受治疗有关。两次发病均提示患者听力损失程度越重，其治疗效果将越差。故大力宣传突发性聋相关知识，提高群众对此疾病认识，及早地求诊将有效提高治疗效果。

本研究结果显示多数RALHL患者低频引出率下降，并随着发病次数增加进一步下降，而ABR多无明显异常。这提示RALHL病变主要在耳蜗，而非蜗后听觉传导通路。袁佛良[6]等人通过对58例ALHL患者进行分析，发现低频区DPOAE引出率及反应幅值均下降，并提出其病变范围可能为耳蜗顶周的低频区，这与本研究结果亦相符。首次发病时DPOAE低频引出率为60%，第二次为44.44%，提示随着发病次数的增多，耳蜗外毛细胞受损程度逐渐加重。耳蜗外毛细胞受损程度的加重也是再次发病时治疗效果下降的原因之一。赵鹏举[7]等人通过对23例低频型突发性聋患者进行内耳核磁造影检查，证实了低频型突发性聋患者存在内淋巴积水。本研究两次发病时ECochG阳性率分别为40%和30%，提示部分RALHL患者亦存在一定程度的内淋巴积水。Noguchi等[8]的研究也证实了ALHL与早期梅尼埃病具有相似的病理机制，均为不伴毛细胞受损的内淋巴积水。而所有患者的甘油试验均为阴性，这也许与患者数量过少有关，后续应增加患者数量进一步研究。

低频感音神经性听力损失可发生于多种疾病，以ALHL、突发性聋、梅尼埃病等居多，其具体病因及发病机制仍未阐明，主要考虑与内淋巴积水、免疫因素、自主神经紊乱及供血不足等相关[7-11]。少数低频感音神经性听力损失可反复发作，其反复发作的原因更加不清。另外，许多基层医生对RALHL认识不足，从而易导致疾病误诊、延误治疗。因此在临床工作中RALHL还需与其它疾病进行鉴别。

梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感[12]。不少学者认为RALHL为梅尼埃病早期。有研究对ALHL患者进行长期随访，发现有部分患者进展为梅尼埃病[13]。国内郭向东[14]等对70例ALHL患者随访，通过对其视频眼震图和ECochG进行研究，提出内淋巴积水可能为RALHL的发病机制，而仅发作一次ALHL的发病机制可能不是内淋巴积水，而是免疫因素或其它原因。本研究所纳入患者甘油试验均为阴性，但甘油试验阳性率报道差异大，在听力轻度减退的患者以及梅尼埃病发病间歇期均可能出现阴性结果。本研究中完善甘油试验的患者数量少，且所有患者均为轻中度听力损失，这也符合甘油试验阳性率低的结果。ECochG是目前公认的对梅尼埃病诊断具有较高意义的检查手段之一，研究结果显示阳性率达30-40%，说明部分RALHL患者存在一定程度的内淋巴积水，与梅尼埃病有可能有相似的病理机制。由于本研究纳入患者数量太少或随访时间不够长，暂未发现有患者最终发展为梅尼埃病。

听神经病最初由Starr等[15]提出，主要以轻到中度的低频为主的感音神经性听力下降、言语识别率差、言语识别能力与纯音听力不成比例地严重下降为主要表现，多为双耳发病。听神经瘤及小脑桥脑角占位性病变亦可表现为低频为主的听力下降，与RALHL的PTA有相似之处。听神经病、听神经瘤及小脑桥脑角占位性病变的听力下降呈渐进性发展，其ABR多为严重异常或不能引出，DPOAE则正常或基本正常。这与RALHL的听力学表现截然不同。本研究提示ABR正常率超过80%；DPOAE低频引出率超过44.44%。随着影像学技术的发展，通过MRI检查易对听神经瘤与小脑桥占位性病变做出诊断。上述三种疾病经听力学检查及影像学检查易进行鉴别。

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患[16]，其听力学检查大多无明显异常偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患[16]，其听力学检查大多无明显异常，但少部分患者可伴有听力损失，以轻到中度、单侧或双侧的低频感音神经性听力损失为主，在基底型偏头痛和前庭性偏头痛中更为多见[17,18]。Cutrer等人[19]提出偏头痛伴随的低频听力损失是由于降钙素基因相关肽释放引起的耳蜗血管痉挛造成，钙离子阻断剂通常可以很快缓解症状。与RALHL相比，偏头痛伴随的听力损失较稳定，且RALHL往往不伴有头痛及前庭症状。因此，鉴别这两种疾病可以通过仔细询问相关病史、查阅听力学检查结果以及钙离子阻断剂的试验性治疗等进行。

4 结论

综上所述，RALHL多发生于青年女性，以单侧发病居多，预后较好。但随着发病次数的增多，患者耳蜗外毛细胞受损程度逐渐加重，其治疗效果随之下降。及早进行治疗有利于听力的恢复。临床上，RALHL需与梅尼埃病、听神经病、偏头痛等疾病相鉴别。关于RALHL的具体的病因及病理机制还需进一步深入探讨。