李艳红 刘珊珊 刘冰 倪鑫 张杰

国家儿童医学中心,首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100045)

北京市儿科研究所，儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室（北京100045）

CI是改善感音神经性耳聋患者听力的有效治疗手段。由于术后患者听力及言语能力显著改善以及经济效益的提升，CI在国内迅速普及。既往人们多关注患者言语康复效果，患者的前庭功能的研究较少。组织病理学显示CI术后患者可出现球囊纤维化等改变[1]。临床研究显示CI术后患者出现眩晕的发生率为2%-35%，前庭功能异常的发生率为20%-80%[2]。Romică认为CI患者或早或晚都会出现有症状或者无症状的前庭损伤[1]。

Toni发现耳聋患儿往往本身就易伴有前庭功能损害[3]。Meirav认为CI可能会影响患儿的前庭功能，并增加患儿跌倒、头部撞击以及人工耳蜗装置损坏的风险[4]。需要指出的是，目前关于CI患者前庭功能的研究多集中在成人，关于儿童的研究极少，一些相关问题也未得到解答。例如：CI手术本身是否会影响患儿的前庭功能？评价无症状儿童的前庭功能是否有临床意义？评估CI患儿前庭功能的可行方式有哪些？对于这些问题的探讨有助于对CI患儿前庭功能的评价与保护。本文将会对CI患儿的前庭功能状态及前庭功能评价路径的相关研究进行总结，以期为上述问题提供答案。

1 围人工耳蜗手术期前庭功能的影响因素

1.1 术前

1.1.1 听力损失结构

耳聋患儿常常存在前庭功能障碍，相关文献报道其发生率为20%-70%[3,5]。Alexandra认为前庭功能障碍的程度与听力损失程度相关[6]。听力损失与前庭障碍可以同时发生，也可以先后发生。不仅双侧听力损失会影响前庭功能，单侧听力损失也可对前庭功能产生影响。一项队列研究显示超过一半的单侧聋患儿出现前庭功能障碍[3]，且前庭障碍与听力损失多发生于同侧，由此认为两者可能具有同样的病因。Nikolaus发现单侧聋患儿也会出现平衡缺陷[7]，推测单侧聋导致的“听觉偏好综合征”和大脑缺乏对称听觉刺激可能是导致平衡障碍的原因。

1.1.2 患儿CI年龄

最新的一项meta分析显示仅1.7%的CI患儿术后出现眩晕，而在CI成人群体中，则有31.3%的患者出现了术后眩晕。在30-79岁的患者中，术后眩晕的发生率随着年龄增加而增加[2]。Mauricio发现59岁后，CI患者术后眩晕的风险明显增加[8]。儿童的前庭功能约至青春期才接近成熟，所以对于儿童眩晕的诊治要考虑到前庭发育的因素。CI患儿术后眩晕的发生率远远低于成人，其原因有可能是儿童前庭功能代偿能力较强，也有可能是患儿不会描述症状。目前的研究都存在着前庭功能检查和眩晕症状结果不一致的现象，可能原因有：1.前庭功能检查有可能检测不到细微的前庭损伤。2.当检查可以检测到前庭功能损伤时，但是中枢对其已经产生了代偿，所以患者并无眩晕的症状。3.任何单一种前庭功能检查都无法全面的评估前庭功能[9]。

1.1.3 内耳解剖结构

大前庭导水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）患儿易出现眩晕，Yu-Juan Zhou对LVAS患者做前庭功能评估，VEMPs结果提示前庭功能亢进而温度实验则提示前庭功能减退，耳石器和半规管功能不一致提示前庭功能需要全面评估[10]。如果耳聋患儿存在内耳解剖结构异常也易存在前庭功能障碍，但大多数此类患儿不出现眩晕症状。有些患儿会出现短暂的眩晕，也可能出现急性发作的持续数天或数周的眩晕，常常被误诊为前庭神经炎。目前内耳解剖结构与患儿前庭功能的相关性研究较少。此外儿童与成人耳聋病因构成不同，这是否会是导致两个群体前庭功能表现差异的原因同样值得被探讨。

1.2 术中

1.2.1 手术入路

Yoon根据手术入路将患者分为两组：耳蜗造口术组和圆窗植入术组，圆窗植入术组的患者术后出现眩晕的风险（5.5%）低于耳蜗造口术组（8.8%）[11]。也有研究报道圆窗植入并无术后眩晕发生。Ingo也发现圆窗入路组的患者术后DHI评分远远优于耳蜗造口术组[12]。同时他也认为患者的症状并不能反应前庭功能状态，他发现两种入路术后患者的前庭功能均明显下降，但是圆窗植入术后水平半规管损伤的发生率更高[12]。目前不同研究的结果不尽相同，在同一中心进行不同的手术入路的研究是必要的。此外，Annekatrin提出确保电极固定于鼓阶内可以减少术后眩晕的发生[13]。

1.2.2 手术技巧

Gunesh研究了电极插入速度对术后眩晕的影响，发现缓慢插入有助于更好保护前庭功能和残余听力[14]。外淋巴液渗漏可引起眩晕症状，锥形电极可预防瘘管相关症状的发生，Dania则认为重新稳固电极可缓解术后眩晕[15]。自从非创伤性插入技术成为标准技术以来，术后眩晕已经减少，但是目前不同类型的电极与术后眩晕是否有关的数据仍然缺乏。

1.3 术后

1.3.1 开机电流

William发现人工耳蜗电流刺激可使患者产生前庭电位，表明人工耳蜗电流可从耳蜗向前庭扩散[16]。人工耳蜗的电流不仅可传播到外周前庭器官，还可以改善平衡功能。Joshua发现在存在前庭障碍的CI患儿中，约一半的患儿存在空间定向障碍，但是这种感知障碍可被耳蜗开机的电流纠正[17]，以下两点有可能是其原因：1、电流刺激增加了前庭神经的活动2、中枢可以将耳蜗的电刺激作为前庭刺激的补充[17]。

1.3.2 术后前庭康复时间

关于CI术后前庭功能评估时间及随访时间长度是一个值得被探讨的话题。目前相关研究的随访时间是从2天[18]到2年[12]不等。但许多研究未能提供前庭功能康复规律的结论。一项meta分析显示大约四分之一的患者的前庭功能在术后3个月趋于恢复[9]。也有研究发现在术后6个月仍没有恢复[19]。关于术后前庭功能状态的演变需要更多的研究，以确定进行前庭测试的最佳时间和随访时间跨度。外周前庭功能的康复和中枢神经系统的代偿都有可能是前庭康复的机制，但是目前并无关于两者区分的研究。

2 儿童前庭功能评估的流程与方法

由于儿童无法准确描述眩晕症状，也很难配合前庭功能检查，所以儿童眩晕的准确诊疗存在极大挑战[20]。制定合理及可行的儿童前庭功能筛查及评价方式十分重要。儿童前庭症状问卷(Pediatric Vestibular Symptom Questionnaire,PVSQ)可以量化6-17岁儿童前庭症状(头晕、不稳)的严重程度[21]，但目前仍然没有针对6岁以下儿童眩晕的评价方式。Sharon指出从运动发育情况、平衡能力、前庭功能这单个方面评估是较为可行的儿童前庭功能评估方法[22]。

2.1 运动发育

通过询问家长孩子抬头、坐、爬和行走的时间可以初步了解孩子运动发育的情况(正常发育时间如表1所示)[23]。虽然有些家长不能准确说出具体时间，但是一旦孩子运动发育有延迟，家长可以据此提供一些有价值的信息。

表1 儿童运动发育时间表Table 1 Motor milestones of children

2.2 平衡能力

Bruininks-Oseretsky运动熟练度-2（BOT2）试验中的平衡子集是较常用的平衡评估方法，整个评估过程仅需要10分钟，Modupe认为其中睁眼和闭眼单脚站立是儿童平衡能力的有效筛查方式[24]。Sharon认为以下三步评估方法也较为可行：1.一只脚站立，眼睛睁开（＜8秒）；2.一只脚站立，闭上眼睛（＜4秒）；3.前后站姿，闭上眼睛（切断＜8秒）[22]。以上检查均要求儿童年龄超过四岁，对于四岁以下儿童可以采用一些运动发育量表进行评估比如格塞尔婴幼儿发展量表（Gesell Developmental Schedules，Gesell量表）和Peabody运动发育量表。

2.3 前庭功能

前庭功能评估包括对耳石器与半规管功能的评估。前庭功能检查需要患者一定的配合。Sharon报道了不同年龄段儿童适用的前庭功能检查（表 2）[22]。

表2 不同年龄段儿童前庭测试目录表Table 2 Vestibular tests for children of different ages

2.3.1 耳石器功能

VEMPs可以反应椭圆囊和球囊的功能状态，其结果评估包括阈值、波幅、潜伏期等方面。VEMPs是目前关于CI患儿前庭功能评估的研究中应用最多的检查，其可能原因有以下两点：1、球囊离耳蜗较近，CI损伤球囊的风险较大，所以有必要评估球囊的功能状态。2、VEMPs评估方法简单，低龄儿童较易配合。此外，Meta分析显示VEMPs检查的敏感性高于其他前庭功能检查[9]。于澜曾建立成人VEMPs的正常参考值范围，但儿童的参考范围还未建立[25]。

2.3.2 半规管功能

2.3.2.1 视频头脉冲实验(video head impulse test,vHIT)

vHIT相较于其他检查有以下几项优势：1、可以独立评估六个半规管的功能状态。2、是唯一可以评估可以前后半规管功能的检查。3、可以反应高频刺激下半规管的功能。Meta分析显示该检查的敏感性可高达50%[9]，但儿童配合起来难度仍较大，Sylvette报道改良后的设备可以避免儿童佩戴视频眼罩，使患儿更容易配合，可应用于3个月大儿童当中[26]。此外该检查结果的评估不仅要考虑增益，还要考虑隐形和显性扫视[27]。

2.3.2.2 温度实验与转椅实验

温度实验主要评估低频刺激下水平半规管的功能。由于患儿在检查过程中存在着一定的恐惧和不适感，配合程度较差。英国听力协会制定的前庭双温操作指南里有详细对该检查操作的说明[28]。在目前CI患儿的研究中较少用到该方法。转椅检查过程中患儿可坐在家长膝上，因此患儿更容易配合。它可以反应中频刺激下水平半规管的功能状态，但目前相关的研究数据较少。

上述的前庭检查虽，对其所反应的前庭功能具有较高的特异性，但是没有一种检查方法可以全面的评估患儿的前庭功能状态。各种评估方法需要相互结合，但是全面评估需要大量的时间和精力，因此探索与研发简单可行的儿童前庭功能检测手段具有十分重要的价值。

3 结论

CI在全世界范围内已成为治疗双侧重与极重度感音神经性聋的常规治疗手段，在我国也迅速普及；CI并发症的预防及控制对于儿童发育尤为重要。由于CI患儿自觉前庭症状评价困难及儿童配合前庭检查难度较大，CI患儿的前庭功能评价面临挑战，因此探究CI患儿前庭功能的影响因素以及探索一种儿童前庭功能评估的适宜方法是相关学科的重要责任。