文骏雄 魏薇 马秀岚

中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科（沈阳110004）

随着医疗科技水平的不断提高，人工耳蜗植入（Cochlear Implantation,CI）不仅是目前临床治疗重度和极重度感音神经性聋最确切有效的方式，其适应症也已经扩展到仅有部分残余听力的听障患者[1-3]。目前，我国多数对侧耳具有部分残余听力的患者大多选择接受单侧CI手术，但是其在噪声环境下声源定位较差、音调的感知能力不佳及影响社交能力等问题不容忽视，而近来国内外研究已证实双耳双模式(Cochlear Implantation and Hearing Aids,CIHA）可显著改善这些问题[4-8]。但是目前CIHA聆听模式研究主要集中于成人或者青少年，且评估方式多为即时性，尚缺乏婴幼儿单侧CI术后听觉言语能力长期动态随访资料。

言语能力的正常发育依赖于长期精准的听觉经验，因此听觉能力发育是患儿术后康复的重要前提。而婴幼儿有意义听觉整合量表（Meaningful auditory integration scale,MAIS）是由美国Indiana医学院Robbins等[9]于1991年设计完成，主要用于儿童的听觉能力评估。1997年，Osberger等[10]基于婴幼儿的特征对MAIS进行了修订并提出了IT-MAIS，主要用于评估婴幼儿的听觉功能。目前，IT-MAIS已经广泛应用于临床，主要是用于评估婴幼儿CI术后或者助听器干预后听觉能力发展情况[11,12]。

目前，国内外IT-MAIS对于婴幼儿CIHA聆听模式远期听觉能力康复效果评估尚无深入研究，本研究将使用IT-MAIS量表对CIHA组与单侧CI组患儿进行为期3年的听觉能力动态追踪，以深入探讨CIHA聆听模式对婴幼儿远期听觉能力的康复效果影响和发展规律，以及IT-MAIS量表作为评估婴幼儿术后CIHA模式听觉功能康复效果的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月-2015年12月于中国医科大学附属盛京医院耳科行CI手术，并于辽宁省聋人康复中心进行康复训练且评估资料完整的0-3岁患儿50例，根据术后非植入耳是否佩戴助听器分为两组：①双耳双模式组（CIHA组），即患儿一侧行CI手术，对侧佩戴助听器，共24例患儿，平均手术年龄25.92±5.46个月;②单侧CI组：即患儿仅单侧植入人工耳蜗，共26例，平均手术年龄21.15±4.82个月。两组患儿均为语前聋，术前检查短声ABR反应阈均＞90dBnHL，非植入耳阈值均≥80dBnHL，所有患儿均符合《人工耳蜗植入工作指南（2013年）》所规定的入选和手术成功标准[13]。所有纳入研究的患儿均在术后1个月左右由听力学专业人员开机，并分别于入训（开始进入康复中心时）、6个月、12个月、18个月、24个月、30个月、36个月进行IT-MAIS、听觉行为分级标准（Categories of auditory performance,CAP）和言语可懂度分级标准（Speech intelligibility rating,SIR）问卷评估，CIHA组中患儿助听器均调到最佳状态。

1.2 评估方法

1.2.1 IT-MAIS评估

IT-MAIS评估共包含10个问题（表1），由测试者对家长进行询问，每个问题共有0、1、2、3、4共5种得分，其中第1、2题评估婴幼儿的自主发音情况，第3-6题评估婴幼儿对声音的察觉能力，第7-10题评估婴幼儿对声音的识别能力。如果家长无法回答某项问题，此问题将从总问题中排除，如果家长无法回答的问题超过2个，则该次测试视为无效。在测试的过程中，为了避免家长无法回答的问题对结果造成影响，IT-MAIS测试结果采用百分比的形式，即幼儿的听觉发育总体能力得分＝实际回答问题的总分／理论回答相同问题的总分×100%；幼儿的声音察觉或识别能力得分＝（四项问题的实际总分／16）×100%。

表1 CIHA组与单侧CI组IT-MAIS得分（%,±s）Table 1 The scores of IT-MAIS in CIHA Group and Single CI Group(%,±s)

表1 CIHA组与单侧CI组IT-MAIS得分（%,±s）Table 1 The scores of IT-MAIS in CIHA Group and Single CI Group(%,±s)

*indicating that compared with the single CI group,CIHA Group have significant alteration（P＜0.05）

CIHA Group Single CI Group Time point baseline 6thmonth 12ndmonth 18thmonth 24thmonth 30thmonth 36thmonth Sound Detection Scores 13.54±9.69*36.46±11.61 69.10±23.01 91.15±11.79*94.63±11.80 100±0.00 100±0.00 Sound Perception Scores 13.02±9.56*34.90±16.98*68.75±22.26*88.02±15.30*92.71±11.01 98.44±5.29 100±0.00 Total scores of Auditory Ability 16.04±6.46*4 38.33±10.4435 69.92±20.5063 90.00±12.16*81 93.04±11.1192 99.38±2.129 100±0.001 Sound Detection Scores.81±5.10.10±17.78.94±13.50.73±17.40.31±12.29 7.60±6.86 00±0.00 Sound Perception Scores 0.96±2.305.77±2.90 13.46±15.1734.81±19.51 40.87±16.1360.19±12.27 67.31±27.0678.85±18.54 86.54±20.8991.54±13.25 96.15±9.2097.12±7.34 100±0.00100±0.00 Total scores of Auditory Ability

1.2.2 CAP及SIR评估

CAP和SIR由患儿家长根据患儿对外界声音的反应以及自发言语可被理解的程度进行，目前主要用于评估佩戴助听器或者CI患儿术后听觉语言能力的康复情况。CAP可将听觉能力分为0-7分，得分越高代表受试者听觉能力发展越好，SIR可将语言能力分为1-5分，得分越高代表受试者语言能力发展越好。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件对所有数据结果进行统计学分析。将CIHA组和单侧CI组的IT-MAIS各组得分的正常值数据通过换算公式进行换算，并将CIHA组患儿和单侧CI组各个时间点IT-MAIS各组得分进行重复测量及多变量方差分析检验，将两组IT-MAIS总体得分与CAP和SIR得分分别进行Spearman相关性分析，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患儿IT-MAIS得分差异分析

两组IT-MAIS各项得分均随着术后康复时间的延长同步增长（表1），CIHA组总体听觉能力明显优于单侧CI植入组，差异具有统计学意义(F=6.589,P＜0.05)，其中CIHA组总体声音识别能力显著优于单侧CI植入组(F=28.678,P＜0.05)，而声音总体察觉能力无统计学差异（F=1.662,P＞0.05）。在声音察觉能力得分上，CIHA组在各个时间点均比单侧CI组高，且在入训时和第18个月差异具有统计学意义（t=4.032,P＜0.05;t=2.221,P＜0.05）（图1）;在声音识别能力上，CIHA组在各个时间点均比单侧CI组高，且在入训时、6个月、12个月、18个月时差异具有统计学意义（t=6.243,P＜0.05;t=4.713,P＜0.05;t=5.10,P＜0.05;t=3.294,P＜0.05）（图2）；在总体听觉能力上，CIHA组在各个时间点均比单侧CI组高，且在入训时和第18个月时差异具有统计学意义（t=7.347,P＜0.05;t=2.493,P＜0.05）（图3）。

图1 CIHA组与单侧CI植入组察觉能力得分比较Fig.1 The comparison of sound detection between CIHA Group and Single CI Group

图2 CIHA组与单侧CI植入组识别能力得分比较Fig.2 The comparison of sound perception between CIHA Group and Single CI Group

表2 CIHA组与单侧CI组CAP及SIR得分（±s）Table 2 The scores of CAP and SIR in CIHA Group and Single CI Group(±s)

表2 CIHA组与单侧CI组CAP及SIR得分（±s）Table 2 The scores of CAP and SIR in CIHA Group and Single CI Group(±s)

Time point baseline 6thmonth 12ndmonth 18thmonth 24thmonth 30thmonth 36thmonth CAP CIHA Group 0.33±0.490.23±0.441.08±0.291.00±0.00 1.67±0.491.69±0.481.58±0.521.08±0.28 2.75±0.622.46±0.522.67±0.491.92±0.49 4.33±1.563.77±0.833.58±0.992.54±0.97 5.08±1.384.43±1.404.00±0.743.69±1.18 5.92±0.765.33±1.154.25±0.754.31±0.63 6.69±0.856.00±1.134.83±0.384.54±0.52 Single CI Group SIR CIHA Group Single CI group

图3 CIHA组与单侧CI植入组听觉总体得分比较Fig.3 The comparison of total auditory ability scores between CIHA Group and Single CI Group

2.2 两组听觉能力变化规律分析

两组患儿IT-MAIS听觉能力总体得分随着时间逐渐提高，但随着时间的延长，上升速度逐渐变慢，两组患儿均在前12个月增长效率最快，患儿的声音察觉能力发展早于声音识别能力。总体能力得分评估统计结果显示，CIHA组在第18和24、第24和30、30和36个月时间点之间均无统计学差异（P＞0.05），第0、6、12、18个月各时间点之间两两比较均具有显著差异（P＜0.05），说明随着康复时间的延长，CIHA患儿总体听觉能力从第18个月开始进入平台期；单侧CI组在第24和30、30和36个月时间点之间均无统计学差异（P＞0.05），第0、6、12、18、24个月各时间点之间两两比较均具有显著差异（P＜0.05），说明随着康复时间的延长，单侧CI患儿总体听觉能力从第24个月开始进入平台期（图3）。

2.3 IT-MAIS总体得分与SIR及CAP得分进行相关性分析

通过Spearman相关性分析，发现CIHA组ITMAIS总分与CAP、SIR具有显著正相关(r=0.864,P＜0.05；r=0.861,P＜0.05)；单侧 CI植入组 IT-MAIS 总分与CAP、SIR也具有显著正相关(r=0.910,P＜0.05；r=0.898,P＜0.05)(表 2)。因 此 IT-MAIS 与 CAP 及SIR均具有显著正相关，可作为评价CIHA聆听模式患儿听觉能力康复评价的可靠指标。

3 讨论

先天性重度和极重度感音神经性聋婴幼儿在CI手术之后，首先接收外界的声音刺激，促进大脑中枢听觉皮层发育，进而干预听觉皮质的异化，并在长期的听觉经验基础上，逐渐发展患儿的言语能力，因此听觉能力发育是言语发育的重要前提[14-16]。而IT-MAIS量表近年来被引入我国，主要用于听障婴幼儿的听觉能力评估，尤其是在CI以及助听患儿听觉发育方面得到广泛的应用[17]，该表可以全面系统地反映听障婴幼儿在交流环境中的听觉能力，同时可以对听障患儿听觉能力的发展进行动态观察与分析[18,19]。在本研究中，CIHA组IT-MAIS量表中总体听觉能力得分在各个时间点均优于单侧CI植入组，与既往结果相类似[20]。其中，声音察觉能力得分在各个时间点也几乎均高于听觉识别能力，换言之，两组患儿的声音察觉能力发展先于声音识别能力，与健听儿童听觉能力发展相一致，并与国内其他学者研究结果相类似[17,21-23]。Baskent等[24]认为CIHA聆听模式中的助听器不仅可以补偿因人工耳蜗电极长度受限而引起的低频听力损失，还可以在声电协同刺激作用提高双耳累加效应以及耳蜗时间编码的稳定性，这样不仅提高患儿的声音识别能力，更缩短了识别能力的远期康复时间，而在本研究中CIHA组患儿言语识别能力发展显著优于单侧CI组，与其研究结果相一致。

此外，黄美萍等[20]通过对35例随访单侧CI手术的婴幼儿进行2年的研究随访发现，随着术后康复时间的延长，CIHA组和单侧CI组在前12个月对声音的察觉能力、识别能力以及总体听觉能力均出现了快速地提高，而CIHA组患儿在开机第18个月达到2岁健听儿童听觉能力水平，单侧CI组需要24个月才可达到2岁健听儿童听觉能力水平。而Zheng等[25]研究同样证实0～2岁健听婴幼儿的ITMAIS得分随时间呈同步增长趋势，并在24个月左右达到满分。与既往结果相类似，本研究同样证实两组患儿均在入训后IT-MAIS中察觉能力得分、识别能力得分以及听觉总体能力得分均随时间逐渐提高，且前12个月发展速度最快，其中CIHA组听觉能力总体得分从18个月开始进入平台期，单侧CI组听觉能力总体得分从第24个月开始进入平台期。因此，CIHA在听觉能力恢复上较单侧CI具有显著优势。

此外，虽然所有患者均来自同一家医院并在同一家语训学校康复，术式、调机、康复指导条件都相对恒定，但是个体差异造成的偏倚仍然不能忽视。本研究因为随访时间较长，失访患者较多。因此，增加样本量、增加系统的评价指标以期更加全面地评价CIHA聆听模式语言能力康复效果及其发展规律是未来研究的焦点。此外，部分家长因认知不足，医从性较差等原因导致患儿进行单侧CI而对侧未佩戴HA，在一定程度上可能影响患儿听觉言语发育，因此增加对患儿家属的双耳双模式的科普教育及增加患者医从性同样重要。总之，患儿术后一年是听觉能力发育的良好时机，这段时间具有单侧残余听力的婴幼儿应尽量选择CIHA聆听模式，并进行至少18个月积极有效的听觉能力康复训练，而在这个过程中，IT-MAIS量表有望成为一种评估CIHA聆听模式患儿听觉能力康复简便、有效的方法。