王晓旭 刘薇 张杰

国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室（北京100045）

SSD的认识是逐渐深入并系统化精确化的过程。SSD又称为重度或极重度的单侧感音神经性听力损失（unilateral sensorineural hearing loss,USNHL），对于儿童SSD的认识仍在逐渐的完善中，由于起病隐匿在以往经常被忽视或漏诊，本文就0-18岁年龄段的SSD的认识及诊治现状进行综述。

1 儿童SSD的认识

SSD的听力学定义是指患耳的四个频率纯音平均听阈（pure tone average,PTA,0.5、1.0、2.0、4.0 kHz）≥70dB HL，对侧耳听力正常或接近正常，即PTA≤30dB HL。当较好侧的耳朵听力也不正常时，可以使用术语“不对称性听力损失（asymmetric hearing loss,AHL）”，AHL是一个非常宽泛的术语，SSD可以是AHL的一种极端情况。AHL较常用的定义为，较好耳的PTA介于30dB HL-60dB HL之间，差耳PTA≥70dB HL；或者，两耳间的四个频率纯音平均听阈之差≥30dB HL[1,2]。上述定义汇总见表1。

1.1 SSD的患病率与发现

从国外的新生儿听力筛查数据显示，先天性单侧听力损失(unilateral hearing loss，UHL)发病率为0.04%-3.4%不等，其中学龄期发病占3%-6%[3-5]，美国6-19岁患者占3%-6.3%[6]，SSD是其中的一种。国内对于单侧听力损失的流行病学数据不确切。对于0-18岁的儿童，单侧听力损失起病隐匿，且通常是偶然发现，较早的确诊年龄也会在学龄期前后。随着新生儿普遍听力筛查的普及，这一确诊年龄明显降低[7,8]。但儿童SSD的真实发病率实际上难以确定。SSD患儿无或只表现轻微的语言发育异常和行为异常，常被忽略；此外，不同的检查诊断机构测听筛查技术的差异、单侧听力损失诊断标准不一致等，都导致儿童SSD难以发现而延误诊断。

表1 SSD和AHL的听力学分类标准[1,2]Table 1 Definition of SSD and AHL based on pure-tone average hearing thresholds for each ear

1.2 SSD病因学的认识

SSD的病因多种多样，目前有研究表明，儿童先天性SSD与儿童语后SSD的病因有很大的不同。儿童先天性SSD最常见的病因是耳蜗神经发育不良或缺失，这在所有儿童SSD的病因中占约40%[9]。另一篇文献也报道[10]，单侧听力损失患儿中约26%的存在耳蜗神经异常，儿童SSD中蜗神经异常占比可达48%，婴儿的SSD接近100%都是由于耳蜗神经异常。儿童先天性SSD病因排在第二位的是巨细胞病毒感染（11.5%），其次是腮腺炎感染（6.2%）和内耳结构畸形（4.0%）等，还有一定比例病因尚未知[9]。而在儿童语后SSD中，特发性单侧感音神经性听力损失是最常见的病因，其次是各种类型的中耳炎、头部外伤等，还有其他罕见的病因[9,11]。

遗传学上，双侧听力损失一半以上可归因于遗传因素[12]。相比之下，由于遗传因素造成患儿单侧听力损失是少数的，目前为止在遗传方面尚没有确切研究[13]。

1.3 SSD的风险隐患

1.3.1 双耳听觉优势的缺失

双耳听觉较单耳听觉的优势体现在双耳处理上，双耳处理是基于脑干核团对两耳的信号差异所提供信息的分析利用，进而产生对声音世界的感知[14]，由此产生的双耳听觉优势主要涉及三个方面：头影效应、双耳压制效应和双耳整合效应[15]。双耳优势使我们在噪音环境下也能很好的理解言语和声音定位，但是单耳听力患儿的听觉中枢无法比较双耳信号差异，严重影响患儿在噪声环境中的声音定位和言语理解。没有双耳压制效应言语识别率会降低2-4.9dB[16]，失去双耳整合效应后，单耳听力的语音清晰度也比双耳降低约2-3dB[17]。在复杂的声学环境(有混响和多个声源)中产生的耳间差异是更复杂的模式[18]，SSD患儿在这样的环境中会有更明显的沟通障碍，也随之出现一系列交通安全和精神心理问题。

1.3.2 对语言和认知的影响

越来越多的研究表明，单侧听力损失的患儿在听力、语言和认知方面落后于同龄人[3,19,20]，存在言语发展延迟、注意力差等问题。Lieu[21]发表的论文提到单侧听力损失的儿童比听力正常的学龄儿童有更高的1年级复读率、更需要额外教育辅助，口语成绩低。Lieu等人的另一项研究[22]，对46例未进行手术干预的UHL儿童进行了为期3年的随访，其中25%儿童有行为问题，虽然随时间推移患儿的认知能力有所提高，但远不及健康的同龄儿童，标准化成绩分数和学校表现的评价指标并没有改善。另外一些发现反映了UHL对智商发育的不利影响[23]，并且患儿发育落后的差距会随着年龄的增长而扩大[24]。对于轻中度单侧听损失的患儿，尽管未必会出现语言交流障碍，但口语是无意识习得的，听觉输入减少，影响环境中声音信息的获取，也会有一系列言语发育的问题[25,26]。对于SSD其影响会更加严重。

1.3.3 神经系统的影响

在出生后，神经系统与环境相互作用，其发育会受到相应的影响。长时间听觉剥夺可影响大脑听觉网络发育的完整性，导致中枢听觉系统的广泛退化[27，28]。儿童的大脑对听觉输入的丧失具有高度敏感性，当SSD发生在语前时，这种听皮层功能改变会更快、更广泛，较快即出现听觉大脑发育的不对称；大脑的任何部分都不是孤立工作的，单侧听力损失还会对其他神经认知功能产生级联影响，与听力正常的儿童相比，SSD儿童的听觉网络激活减少，并且不能激活听觉联想区的神经网络[29]。如SSD的儿童在涉及执行功能、认知和语言理解的大脑网络之间的功能连接方面均表现出差异性[30]。

1.3.4 脑膜炎隐患

SSD并发脑膜炎的情况尤其值得一提。基于SSD的病因学调查，SSD与内耳结构畸形有相关性[31,32]。内耳畸形可引发的脑脊液漏和脑膜炎，严重时可能危及生命，尤其对于复发性脑膜炎与内耳畸形的相关性更密切，文献报道在儿童中高达15%的复发性脑膜炎与内耳畸形有关[33]。2015年Kivekas等人[34]报道了一例左侧耳聋合并内耳畸形因听力筛查不足而漏诊的病例，诊断延误致使患儿发生两次脑膜炎和严重并发症。2015年Muzzi[35]对SSD患儿中内耳畸形及脑膜炎的关系进行了综述，在明确由内耳畸形引起脑膜炎前，脑膜炎平均发作3.27±1.81次，最多复发10次，报告中有两名儿童死于内耳畸形相关的脑膜炎。

2 SSD的诊治现状

2.1 SSD诊断

关于SSD诊断，听力学检查是对听力阈值以及性质进行评估，通常根据患儿的年龄或精神状况使用纯音测听或听性脑干反应测试。新生儿普遍听力筛查可有助于儿童SSD的早期诊断。

至于病因诊断，需确定结构异常和病原学以及遗传学病因。依据MRI或颞骨高分辨率CT[36]可以明确内、中耳结构畸形和耳蜗神经发育不良或缺失；对于先天性巨细胞病毒感染，可采用CMV-DNA的聚合酶链反应(PCR)；疑似腮腺炎感染的患儿要进行腮腺炎病毒血清学检测[9]；有综合征特征的儿童父母和患儿都应进行遗传学咨询。建立全面的诊断模式在SSD诊断中十分重要。对于伴有内耳结构畸形的儿童SSD，应特别予以关注，需进行长期的随访观察，以防止脑膜炎或脑脊液耳漏的出现。

2.2 SSD的干预抉择

基于目前对SSD的认识，学者们也逐渐推崇对此进行相关的听觉干预。但是SSD的干预一直存在争议，不仅涉及不同的病因学、工具选择，还涉及文化差异及个体独特的需要等，具体的对听觉干预方案的选择也是个性化的。

一旦发现有SSD，患儿都应该定期进行听力监测。目前SSD患儿可以选择的听觉干预方案有以下三种[37]：信号对传式（contralateral routing of signal,CROS）助听器；骨导助听器，目前使用最广泛的骨导设备是骨锚式助听器(bone-anchored hearing aid,BAHA)；人工耳蜗植入（cochlear implantation,CI）。一些国家把非手术骨导系统及CROS助听器系统作为单侧听力损失的标准治疗方案。一般认为，对于轻中度的感音神经性耳聋，助听器治疗是首选的非侵入性方法。传导性听力损失可以使用BAHA[38]。

单侧中度至完全耳聋，即SSD，可以通过CI来治疗。助听设备只能通过刺激较好耳来提供单侧听觉输入，不能实现真正意义上的双耳听觉。人工耳蜗是唯一能够恢复双侧听觉输入的设备。CI作为SSD患儿听力干预的方法，近年来国内外研究的热点。比利时是最早为单侧听力下降患者进行CI的国家——2008年比利时Van de Heyning教授及其同事为SSD合并严重耳鸣的患者植入了人工耳蜗[39]，继之人工耳蜗植入逐渐应用于SSD患者。目前，我国尚未正式将SSD纳入人工耳蜗植入适应证，美国食品和药物管理局也没有批准使用耳蜗植入作为SSD的治疗方法。

2.2.1 CI对儿童SSD的有效性

近十年来，CI在成人SSD患者中已经有越来越多的应用，国内外学者认为是有效的，不少研究发表并综述了关于成人SSD通过CI恢复听觉双耳输入，可改善噪声中的言语感知、声音定位和生活质量以及抑制耳鸣[40,41]。相比之下，关于儿童SSD人工耳蜗植入治疗的有效性的文献相对较少，CI抑制耳鸣的作用在成人中有所报道，但在儿童中的研究缺乏。2015年Arndt等人[42]报道了13名接受CI治疗的SSD儿童，术后12个月随访结果显示，在噪声中的语音理解和声源定位方面，均有显著改善，尤其对后天性SSD和SSD病史较短的儿童的改善效果更好。Zeitler等人[43]回顾了接受CI治疗的9名SSD儿童的随访结果，术后患儿噪声下的言语识别率有了相当大的提高。Thomas等人[44]报道了平均年龄5.6岁的14名先天性SSD儿童，耳蜗植入术后在噪声测试和声音定位方面有了明显的双耳优势。

2.2.2 儿童SSD耳蜗植入的干预窗

对于儿童特别重要的还有耳蜗植入最佳时间窗的问题，普遍的看法是，早期植入会比相对晚期的植入效果更好。这一观点部分源于对听觉剥夺对听觉系统功能发育影响的研究，听力剥夺时间的长短是影响人工耳蜗植入效果的一个重要因素。对有耳蜗植入适应症的SSD患儿早期进行干预，能逆转异常的皮层功能，恢复大脑听觉中枢的整合分析功能[45]。特别是早期提供人工耳蜗，可以更大程度的增加学习机会，使得患儿受益更多。SSD患儿人工耳蜗植入后，听觉中枢双耳整合的建立也很关键[46]。Sharma等人[47]报道，听觉系统在大约3.5岁前表现出高度的可塑性，某些儿童可以在7岁前保持可塑性。这些研究数据也为先天性SSD的儿童植入人工耳蜗的时机提供了参考价值。

3 结论

目前儿童SSD的研究逐渐深入、认识逐渐丰富，单耳听力对患儿造成的严重影响以及潜在的风险的研究越来越广泛。对于病因诊断，不仅仅在确定结构异常，在其他病因学方面还要做更多的研究；对于治疗，很多干预手段以及干预的时机的深入研究，可以为SSD患儿提供更好的治疗指导，以帮助这样的孩子更快得到双耳听力，获得言语听觉交流的益处，以更好的适应社会。儿童SSD更需要重视病因学的特异性、潜在风险的预判以及言语发育的远期随访，这些方面还需要更大规模、更深入的研究。