钟运 张帅 贺楚峰 梅凌云

中南大学湘雅医院，耳鼻喉头颈外科(长沙410008)

颞骨骨折是外伤性面瘫最常见的原因，本研究对我院2013年至2018年收治的18例外伤致颞骨骨折的周围性面瘫患者进行回顾性分析，分析总结外伤导致的伴有颞骨骨折的周围性面瘫的临床特点及疗效分析，现将病例总结如下：

1 资料与方法

1.1 基本资料

收集2013年7月-2018年7月中南大学湘雅医院耳鼻喉头颈外科收治的18例外伤致颞骨骨折的周围性面瘫患者的病例资料，其中男性13例，女性5例；均为单侧面神经面瘫，其中左侧9例，右侧9例；年龄约在1-66岁；损伤原因：车祸后外伤导致面瘫10例，高空坠落1例，重物砸击导致面瘫2例，摔倒导致面瘫4例，遭到多重损伤（电击加摔倒）1例；伤后立即出现面瘫的早发型11例，伤后3d～9d出现的迟发型7例，术前病程约2-20周；术前行耳内镜、听力学检查（ABR、纯音测听、声阻抗）、泪液实验、镫骨肌反射、味觉实验、颞骨高分辨CT平扫、面神经电图等相关检查，了解听力损失情况及明确面神经受损部位。

1.2 治疗方法

a)本组病例中有14例行经乳突入路面神经减压术：取耳后切口，钝性分离皮下组织，做肌骨膜瓣，开放鼓窦及乳突，开放上鼓室，暴露砧骨短脚，以此为线索寻找面神经隐窝，暴露面神经垂直段至茎乳孔，向前暴露水平段至膝状神经节，沿面神经走行方向磨除周围气房，用骨剥离器小心去除损伤部位嵌顿骨折片及上下游面神经骨管，根据面神经鞘膜损伤情况切开面神经鞘膜进行减压，减压后使用颞肌筋膜或地塞米松纳吸棉覆盖于神经表面。b）听骨链的处理：术中探查听骨链，若听骨链完整且不影响鼓室段与迷路段远端的面神经减压,则保留听力链,若听骨链受损或者影响面神经减压，则去除部分听小骨，根据具体情况减压后同期行听骨链重建术。c）本组病例中4例予以保守治疗：予以激素、营养神经、消水肿、血管扩张剂、高压氧舱、疏通微循环等治疗。

1.3 疗效判定标准

面神经功能按House-Brackmann（HB）分级方案进行评估，将治疗后面神经功能恢复为Ⅰ级和Ⅱ级的患者定义为恢复满意[1]。

2 结果

2.1 颞骨骨折与面神经管骨折

按骨折线与颞骨岩部长轴的关系分为横行骨折、纵形骨折、混合性骨折。本组研究中18例颞骨骨折中有17例纵行骨折，1例混合型骨折。14例手术病例中，从颞骨高分辨CT可观察到共有10例骨折累及面神经管，CT显示鼓室段骨折4例，乳突段骨折2例，膝状神经节骨折2例，锥段骨折1例，锥段合并乳突段骨折1例。1例术中探查面神经鼓室段有骨折，但是在CT上显示不明显，结合泪液试验、味觉试验均阴性，判断面神经损伤平面在鼓索神经以下，3例未在颞骨高分辨CT上观察到面神经管骨折，其中2例通过行泪液试验、味觉试验均阳性，判断面神经损伤平面在膝状神经节以上，1例泪液试验阴性、味觉试验阳性，判断面神经损伤平面在膝状神经节以下，鼓索神经以上平面。

2.2 面神经电图与面神经受累情况

面神经变性百分比大于95%有7例，其中6例行手术治疗，1例患者拒绝手术行保守治疗，小于90%有6例，其中3例行手术治疗，3例行保守治疗，90%～95%有5例，全部行手术治疗；14例手术治疗术中发现损伤膝状神经节3例，鼓室段2例，锥段2例，膝状神经节合并水平段2例，水平段合并锥段1例，水平段合并乳突段1例，膝状神经节、水平段合并锥段1例，损伤膝状神经节、水平段、锥段合并乳突段1例，膝状神经节、水平段、锥段、乳突段合并迷路段1例，术中发现面神经受累主要表现为：所有面神经均肿胀（包括骨管缺如裸露肿胀、骨片压迫肿胀、减压后肿胀），面神经管完整（1例），面神经管部分缺如（1例），面神经管部分缺如伴鞘膜损伤（1例），面神经管骨折11例，其中单纯面神经管骨折（5例）；面神经管骨折伴面神经鞘膜损伤（1例）；面神经管骨折、骨片压迫面神经、面神经部分断裂（1例）；面神经管骨折、鞘膜损伤伴面神经骨管部分缺如（2例）；面神经管骨折、骨片压迫面神经伴鞘膜损伤（1例）；面神经管骨折、骨片压迫面神经（1例）。

2.3 听力损失情况

纯音测听按世界卫生组织（WHO1997）听力障碍根据500、1000、2000、4000Hz气导的平均听阈进行分级，发现共有16例听力下降，8例传导性听力下降，3例感音性听力下降，5例混合型听力下降，（颞骨骨折与听力损失类型关系见表1）；术前通过耳内镜、声阻抗、颞骨高分辨CT，发现鼓室、乳突积液有15例，鼓膜完整6例，鼓膜穿孔1例，外耳道大量血痂，鼓膜窥不清11例；共有14例行手术治疗，术中探查听骨链完整6例，听骨链损伤共8例，其中听骨链移位6例，听骨链骨折2例（听骨链损伤情况与听力损失关系见表2）；术中听骨链的处理:根据术中情况，本组研究中保留听骨链2例，去除部分听小骨并植入人工听小骨（PROP）8例（图1示经乳突面神经减压术同期行人工听小骨植入术），听骨链完整因术野受限移除砧骨，减压后再将砧骨修整后重新植入1例，术中发现砧骨移位，但锤骨柄与镫骨瘢痕连接，听力损失为轻度传导性性耳聋，术中只移除砧骨1例，术中发现合并胆脂瘤，移除锤骨和砧骨后未重建听力2例，此2例术前病程均在12周以上（1例术前病程12周，1例术前病程为20周），术前行耳内镜均发现外耳道狭窄，外耳道大量血痂，鼓膜窥不清，术中发现颞骨骨折均累及外耳道后壁，听骨链周围粘连严重，鼓室内引流欠佳。

图1 A:黑色箭头示减压的面神经；B：黑色箭头示植入的人工听小骨Fig.1 A:Black arrow indicates decompression of facial nerve;B:Black arrow indicates implanted auditory ossicles

2.4 治疗前后根据House-Brackmann分级法对面神经功能进行分级

表1 骨折类型与听力损失类型关系18例Table 1 Relationship of fracture type and hearing loss type 18 cases

表2 听骨链损伤情况与听力损失类型14例Table 2 Ossicular chain injury and hearing loss type 14 cases

表3 面神经减压术前术后面神经功能H-B分级14例Table 3 Pre-operative and post-operative facial nerve H-B grade 14 cases

治疗前分级为H-BⅡ级1例，H-BⅢ级2例，H-BⅣ级12例，H-BⅤ级3例，H-BⅡ、Ⅲ级全部予以保守治疗，有1例Ⅳ级迟发性面瘫患者拒绝行手术遂予以保守治疗，此4例患者经保守治疗后均恢复满意，其余14例均予以经乳突入路面神经减压术，14例出院后随访2月-4年半，治疗后恢复满意者有12例，有2例术后达H-BⅢ级（术前术后面神经功能H—B分级关系具体见表3）。术前病程约2周-20周，术前病程在4周内2例，均达到恢复满意，术前病程在4周-8周内10例，9例达恢复满意，1例术后达Ⅲ级，术前病程在8周以上2例，1例达恢复满意，1例术后达Ⅲ级。

3 讨论

3.1 颞骨骨折对听力的影响

本组研究中，纵行骨折不仅引起传导性听力下降，还有感音性听力下降以及混合性听力下降。传导性听力下降和混合性听力下降中均有鼓室积血，3例感音性听力下降患者中发现有2例鼓室少许积血；5例传导性听力下降的术中探查发现有3例听骨链连续性中断，4例混合性型听力下降的术中探查发现有3例听骨链损伤导致活动差，3例感音性听力下降术中探查1例听骨链完整，2例砧骨骨折，但并不影响听骨链的活动。Wysocki等[2]对颞骨骨折的患者进行听骨链重建时发现在听骨链损伤中,砧镫关节脱位最常见。本组研究中，6例听骨链移位中均有砧骨不同程度移位导致听骨链连续性中断，其中砧镫关节分离有4例，锤砧关节脱位2例，听骨链骨折2例均为砧骨骨折。相关文献报道，头颅外伤后，即使没有明确的骨折线，引起的感音神经性耳聋可能是迷路震荡的结果[3]。本组研究中，3例感音性听力下降均为轻度，术中发现听骨链活动可，所以怀疑可能与迷路震荡有关。

3.2 颞骨骨折对面神经骨管的影响

颞骨骨折易累及面神经骨管，本组研究中早发型11例，迟发型7例。11例早发性面瘫中有9例探查面神经管均有骨折并骨片压迫面神经，3例迟发性面瘫中有2例探查面神经骨管骨折，考虑是受到外力的作用导致面神经挫伤或者是外耳、中耳的积血通过骨折缝进入面神经骨管，肿胀的面神经受到面神经骨管的限制或者血肿的压迫出现的面瘫症状。当面神经骨管因外伤因素出现骨折时，高分辨CT可以准确的了解面部神经骨管的损伤情况[4]，近来有相关报道，认为螺旋CT高分辨扫描标准化斜轴位及斜矢状位重建可以清晰显示颞骨内面神经管的走行，更有利于病变的观察[5]。

3.3 颞骨骨折致面神经损伤部位的特点

唐朝颖等[6]研究中显示颞骨外伤性面瘫中鼓室段合并膝状神经节是最多受累的部位,郭爱宽等[7]研究显示纵行骨折主要累及鼓室段和膝状神经节。Saraiya和Ayguny[8]也认为纵行骨折最易伤及膝状神经节,亦可波及到面神经水平段、迷路段、乳突段。本组研究发现，纵行骨折最易损伤的是鼓室段和膝状神经节段。从解剖上看，鼓室段骨管最薄，易损伤，而面神经膝状神经节附近处于颈动脉系和椎动脉系血供交界处，是供血不足的薄弱环节，当受到损伤时，膝状神经节缺血最严重，是最早发生水肿也是水肿最严重的地方。

3.4 手术指征与面神经电图

在临床实践中，当出现面神经疾病时，面神经电生理检测对面神经功能、预后的评估以及判断是否需要手术起着非常关键的作用，其中临床上用的最多的是面神经电图（ENoG）。叶放蕾等[9]认为完全面瘫患者（ENoG示神经变性＞90%），应及早行面神经减压术，不完全面瘫患者（ENoG示神经变性＜90%），经保守治疗1个月无任何恢复迹象或面肌功能恢复在50%以下，应果断施行面神经减压术。虽然外伤性周围性面瘫的手术指征尚无统一定论，但是普遍认为面神经电图对于手术指征具有重要意义。在本组研究中，有12例面神经变性百分比大于90%以上，其中11例House-Brackmann分级在4级以上,1例House-Brackmann分级为3级；其中11例行手术治疗，术中探查面神经骨管骨折有9例。本研究认为术前通过高分辨CT确认面神经骨管骨折并有骨折碎片压迫面神经，结合面神经变性百分比大于90%，House-Brackmann分级在4级以上，应及早进行面神经减压术。

3.5 关于经乳突入路面神经减压术

面神经减压术主要作用在于减轻面神经的压迫，恢复面神经的微循环。经乳突入路可减压面神经迷路段远端(0.94±0.06)mm至茎乳孔处的面神经，几乎涵盖面神经骨管的全程[10]，且手术风险相对较小，所以作者认为在临床实践当中，经乳突入路面神经减压术应用最多，耳科医生应熟练掌握此术式。在本组研究中，14例经乳突入路减压面神经都得到良好疗效。经乳突入路的面神经减压术最早是由May[11]设计，术中需去除砧骨，待面神经减压后再复位，但是砧镫关节复位困难，术后容易引起传导性听力下降，人工听骨材料的出现很好的解决了这个问题。尤其当外伤性周围性面瘫合并听骨链损伤时时，这种术式更加适合对面瘫和听力两个问题的同时解决。赵亮等[12]研究中2例外伤性面瘫伴听骨链骨折的患者，同期行经乳突面神经减压术和听骨链重建术，术后面瘫均恢复满意，术后气导听力明显提高。本研究中，经乳突入路面神经减压的同时行听骨链重建术9例。对于外伤性周围性面瘫伴传导性听力下降时，若术前高分辨CT显示迷路段近端未曾受累，有怀疑听骨链损伤，经乳突入路面神经减压术是行之有效的治疗方式。

颞骨骨折不仅会导致面神经损伤引起面瘫，也容易伴发听力损失，听力损失与面容改变都会影响患者的生活质量，导致患者出现焦虑、恐惧的心理状态。对于颞骨骨折引起的周围性面瘫，建议尽早完善泪液实验、镫骨肌反射、味觉试验、面神经电图、颞骨高分辨CT、听力学等相关检查，了解面神经及听骨链损伤情况，判断是否有手术指征，尽早手术治疗。