李嘉黎雄文 邓晔 林晨希

梅州市人民医院耳鼻咽喉科(梅州 514031)

开放式乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤的基本术式之一，其术野良好的暴露，利于彻底地清除病变、准确地实施中耳结构缺损的修复重建而沿用至今。但该术式术后会遗留较大乳突根治腔、乳突骨质裸露而使术腔上皮化缓慢、乳突术腔分泌物不容易排出而导致反复感染和/或肉芽增生，愈合时间长。另外，宽大的乳突开放术腔，尤其是乳突术腔最低处低于外耳道底壁平面者，缺乏组织充填，扩大术腔导致外耳道自洁的功能丧失，致分泌物或痂皮等积聚，使患者终生需要经常到门诊清理，否则容易导致继发感染、胆脂瘤复发，进而使原疾病迁延不愈。此外，还可以出现气温变化有关的耳鸣、头痛及前庭紊乱症[1,2]。

为解决上述问题，我们通过结合多种修复方法的优点，以及个人应用体会，认为采用蒂在乳突尖区的自体延长肌骨膜瓣，加上术中回收自体健康骨粉等充填乳突术腔的修复[3]方法，能同时满足修复与保护裸露骨质的要求，并在随访中发现该种方法能够取得较快的干耳效果并且获得具自洁功能的钝圆宽大“新外耳道”的形态，国内有多篇文献[2-7]关于乳突组织瓣修复，但尚未见用自体延长组织瓣进行修复的报道。特报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2016年3月至2020年6月我科收治需行开放式乳突根治的中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎需行开放式乳突根治患者243例(243耳)，其中男性115例，女性128例；年龄6-94岁，平均(44.3±17.8)岁；病程2—60年。依据患耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降等表现，结合耳内镜检查鼓膜及鼓室情况、中耳CT检查、术中探查等确诊。

1.2 方法

全部病例均彻底乳突轮廓化及病灶清除，完成开放式乳突根治、鼓室成形后再行乳突术腔修复。我们采用的乳突切除术后修复术包括三个步骤：①健康自体皮质骨粉回植使乳突术腔缩小并圆钝化；②自体延长乳突带蒂肌骨膜瓣（后称肌骨膜瓣）覆盖回植骨粉及裸露乳突骨面；③外耳道皮瓣表面覆盖保护。

完成上述三步骤前所需要准备：①肌骨膜瓣制作：距耳后沟1cm处作平行耳后沟弧形皮肤切口，达皮下层、筋膜表面，暴露并沿乳突肌筋膜表面向前锐性分离达外耳道口皮下、耳道软骨，再沿外耳道口后壁弧形切开耳道口后半周的皮下软组织达骨面，延续上述切口在外耳道顶向上切开颞肌及其筋膜组织达颞线上缘，再平颞线上缘水平向后达角切迹，再平行外耳道口后壁切口向乳突尖方向延续切开(如图1a)，制作成蒂在乳突尖、类矩形约（2.2～2.5）cm×（3～3.5）cm含骨膜的肌筋膜瓣(如图1b)。沿此瓣蒂部紧挨胸锁乳突肌附着部横行切开骨膜，向瓣尖处锐性分离达近瓣尖部(如图1c)，保持骨膜与瓣尖部有5mm左右附着，以保持骨膜血供，最后将骨膜展平拉直，即为制作好的自体延长乳突肌骨膜瓣(如图1d、e)。此延长瓣在软缩状态长度可达约4.2 cm～5.0cm；②留取在磨开乳突气房之前健康的乳突皮质骨粉备用；③制作外侧切口在耳道口后壁（右耳6～12点、左耳12～6点）、经外耳道顶即12点处向内达松弛部外侧3mm、内侧切口为距鼓环外约5mm的12点斜向鼓环6点处，形成蒂在外耳道底壁的外耳道皮瓣。

完成乳突轮廓化、病灶根治、鼓室成形后(如图1f)，首先用回收健康骨粉充填乳突尖、迷路周、窦脑膜角等气房切除后骨质凹陷处，获得圆钝骨性术腔(如图1g)。再将自体延长肌骨膜瓣铺入圆钝乳突术腔覆盖骨粉及裸露骨质表面，并使该组织瓣内侧达鼓室成形组织瓣外侧并重叠约1mm(如图1h)，最后将外耳道皮瓣平铺于肌骨膜瓣表面，予明胶绵表层保护后碘纺纱填塞固定。余按改良乳突根治法完成术腔关闭。抗生素应用10天后抽出纱条。随访并内镜下术腔清理。

图1 自体延长乳突肌骨膜瓣制作及应用（右耳）。a.如图中白虚线所示作切口，向前沿外耳道口后壁弧形切开耳道口后半周的皮下软组织达骨面，延续上述切口在外耳道顶向上切开颞肌及其筋膜组织达颞线上缘，平颞线上缘水平向后达角切迹，再平行外耳道口后壁切口向乳突尖方向切开，制作成蒂在乳突尖、类矩形约（2.2～2.5）cm×（3～3.5）cm含骨膜的肌筋膜瓣；b.蒂在乳突尖、类矩形含骨膜的肌筋膜瓣外观；c.沿如图白虚线所示作骨膜切口，制作肌骨膜瓣的自体延长部分；d、e.制作好自体延长肌骨膜瓣的近骨面观与近皮肤面观。延长瓣在软缩状态长度可达约4.2 cm～5.0cm；f.拟修复的右侧完桥式乳突根治术腔；g回收的健康自体皮质骨粉回植并使乳突术腔缩小、圆钝化；h.自体延长乳突带蒂肌骨膜瓣的覆盖所回植骨粉并尽量覆盖裸露乳突骨面。外耳道皮瓣表面覆盖保护。Fig.1 Fabrication and application of autologous extended mastoid periosteal flap(right).a.Make an incision as shown by the white dotted line in the figure,cut the subcutaneous soft tissue in the second half of the ear canal opening forward along the rear wall of the external auditory canal opening to reach the bone surface,continue the above incision,cut the temporal muscle and its fascia tissue upward at the top of the external auditory canal to reach the edge of the temporal line,the edge of the flat temporal line reaches the angular notch horizontally and backward,and then cut parallel to the incision on the rear wall of the external auditory canal opening to the mastoid tip to make a pedicle at the mastoid tip Rectangle like,about(2.2～2.5)cm×(3～3.5)cm myofascial flap with periosteum;b.The pedicle is at the tip of mastoid process,which is like a rectangular myofascial flap with periosteum;c.Make periosteal incision along the white dotted line as shown in the figure to make the autologous extension of Myoperiosteal flap;d.e.make the near bone view and near skin view of autologous lengthening muscle periosteal flap.The length of the extended flap can reach about 4.2 cm～5.0 cm in the soft contraction state;f.The right mastoidectomy cavity to be repaired;g.The recovered healthy autologous cortical bone powder was replanted and the mastoidectomy cavity was reduced and passivated;h.The autologous extended mastoid pedicled Myoperiosteal flap covered the bone powder and covered the bare mastoid bone surface as much as possible.The surface of external auditory canal flap was covered and protected.

采取门诊复查和电话随访相结合的方法，其中术后2周、1月、2月、6月、12月必须到门诊检查，其余时间点根据患者情况进行门诊复查或电话随访，最长随访24个月。

1.3 干耳标准

耳道乳突术腔上皮覆盖，耳道干燥、光滑圆钝无观察死角，无炎性渗出、痂皮堆积或成团角化上皮，可仅少许片状耵聍。

2 结果

随访12-24个月，平均14.2±3.4月。3例肉芽增生、5例肌骨膜瓣瓣尖处部分脱垂，经换药、重新填塞固定等处理后痊愈。243耳均获得干耳，术后乳突术腔干耳率为100%（243/243）。手术后术腔无分泌物流出的时间为术后17-50天，平均30.6±7.3天。术区上皮化的时间为术后25～60天，平均38.2±5.4天。上皮化后自洁功能恢复好，耳道宽敞钝圆，无需定期清理耳道痂皮，长期随访无感染、骨粉外露、乳突腔修复组织后期萎缩的不良后果(如图2a、b)。

图2 同一患者随访所见。a.术后2年的术腔：光滑钝圆，有较好自洁功能；b.术后2年的CT影像：右耳回植骨粉成活，骨面平整，术腔缩小，略宽于对侧耳道。Fig.2 Follow up findings of the same patient.a.The operative cavity 2 years after operation:smooth,blunt and round,with good self-cleaning function;b.CT images 2 years after operation:the replanted bone powder of the right ear survived,the bone surface was flat,the operation cavity was reduced,and it was slightly wider than the contralateral auditory canal.

3 讨论

开放式乳突根治手术是治疗胆脂瘤中耳炎、慢性化脓性中耳炎的可靠、有效术式，术后复发率低，但是由于乳突术腔较大，自然愈合时间较长，裸露骨面及其与软组织交界区渗液、肉芽增生，直至上皮化；愈合后术腔仍较大特别是凹凸不平者自洁功能消失，容易耵聍、痂皮堆积而需长期定时返回医院清理并有再感染可能；或乳突根治不彻底有气房残留时，容易感染复发或残存气房阻塞后继发胆固醇肉芽肿，对有局部颅底骨质缺失者容易造成颅内感染、增加术后清理时硬脑膜损伤和脑脊液漏风险，或出现“空乳突术腔综合征”[8]。有研究证实开放的乳突术腔可引起外耳道共振频率改变，开放乳突的外耳道的共振频率为2.1～2.3 kHz，在4kHz可导致平均8dB的衰减，而乳突填塞后的共振频率为2.5～2.8 kHz。开放乳突根治的声压增益要高于乳突填塞的外耳道，所以，乳突填塞可以减小术后听力影响，恢复外耳道的正常解剖和生理功能[9]。在临床实践中，我们发现经乳突填塞缩窄而干耳后，可以达到与健耳无差异（听力方面除外）的状态融入日常工作生活，无需频繁长期往返医院处理耳道后续痂皮堆积等，医患双方均乐于接受。

自1911年Mosher用耳后软组织皮瓣填塞乳突腔以来，临床上逐渐出现了骨粉、骨水泥、软骨、软组织瓣、以及新近的生物材料[5]等不同的材料和修复方法[6,7]，同时由于乳突根治术腔大小及形状、术腔修复完成的程度、手术者的个人喜好选择影响，各有各种优缺点。以上填充材料的多样性，提示单纯一种材料并非理想的填充材料[10]。我们发现如果乳突术腔仅用乳突区软组织瓣如palva瓣充填修复，在气化较好或较大病损乳突术腔者中，特别是对经验不足者，常因术前不易估算乳突缺损量而往往导致组织瓣体量过小，填塞后乳突缩窄效果不佳；或长度不足致迷路周回植骨粉区、鼓室天盖处缺乏软组织保护，需增加游离组织瓣覆盖；或面临瓣尖部肌肉组织较多而需修剪臃肿组织问题。为解决上述问题，我们通过综合多种材料修复方式优点，结合个人应用体会，认为采用蒂在乳突尖区的自体延长肌骨膜瓣（单蒂），及术中回收自体健康骨粉等进行乳突术腔填塞修复的方法，能同时满足修复/缩窄术腔、获得较快干耳及具自洁功能、性能稳定“新外耳道”目的。

在实际操作中，由于乳突根治术腔鼓室侧缺乏可以缝合固定乳突修复组织瓣之处，故只能在其软缩的状态下铺放于开放到乳突术腔进行缩窄修复，所以制取的皮瓣要足够长。其次，乳突根治术腔呈外大里小的锥状裸露骨面，轮廓化后术腔远大于原外耳道，故修复皮瓣需要与之相适应呈“蒂部厚、瓣尖薄而宽”。我们制取的前起耳道口后壁、后至角切迹、上至颞线的自体延长组织瓣即使在软缩状态下也足够长、足够宽，恰好能满足应用需要。而仅平颞线的切取的组织瓣软缩状态下不足以覆盖近鼓窦入口或迷路周轮廓化后裸露骨质、或回植骨粉区，如直接往颞部切取组织则需切取较多颞肌，损伤较大、瓣尖组织过厚过臃肿，不利于耳道形态的修复；如再加上游离筋膜瓣移植覆盖的方法虽可保护裸露骨质，但在皮瓣连续性上、血供方面存缺陷，增加局部坏死、软组织漏孔、皮瓣脱落风险，采用自体延长的乳突肌骨膜瓣恰好解决上述困扰。

蒂在乳突尖肌骨膜瓣是耳后切口中可以同一术野可获得的最长软组织瓣，其与外耳道皮瓣复合应用对乳突术腔特别是其中下部分术腔可获得良好修复缩窄与封闭作用，创伤小，且该蒂下方有来自从颈外动脉的后部发出耳后动脉及枕动脉分支，上方有来自颞浅动脉分支，各动脉间相互交通，有良好的血液循环，成活率高。本肌骨膜瓣延长部分为骨膜，结构致密坚韧，其内血管网丰富，抗缺氧能力强，在本组中未发现坏死病例。

在应用中，认为使用本组采用方法有如下优点：（1）所用材料采集与病灶根治同一术野，取材方便，操作技术简便，无需特殊器械，不增加额外切口及材料费用；（2）自体单蒂组织瓣，易于制作所需自体延长的长度、调整位置及覆盖范围，且相容性好，无排异性，不增加其他的风险及并发症；（3）回植用骨粉可塑性好，可任意修复深在、凹陷骨缺损区，且易成活、性能稳定，达到“刚性”缩窄乳突术腔效果，保持修复后耳道乳突术腔的“圆钝”形态，并为软组织修复提供了附着生长的支架；其表面覆盖的软组织瓣足够宽大，血运丰富，成活率高，可以保护覆盖骨粉回植区及裸露乳突骨面并提供了回植骨生长所需血供，可防止骨粉脱落，与自然恢复相比实现了快速干耳，利于耳道自洁，减少了术后乳突腔再感染和局部颅底骨质缺失者的颅底损伤风险；（4）选择蒂在乳突尖表面，可使术腔底部得到良好修复，利于消除底壁凹陷及术腔；(5)由于骨粉回植使术腔骨质缺失凹陷区消除的作用，在保证病灶清除的情况下，可以不必过于强调削低外耳道“嵴”与术腔内的“嵴”，与冯国栋[11]等方法相较,不需切除乳突尖，预估通过回植骨粉、组织瓣可使术腔平整的“高嵴”也可保留，可稍缩短手术时间。

修复后即时耳道乳突开放腔体积我们建议为约原耳道体积的2倍为宜，术后可形成一个稍宽大于正常外耳道的稳定的新外耳道。肌骨膜瓣过小则术后乳突腔较大，可致分泌物痂皮堆积，过大则可以使修复耳道软组织堆积，具有耳道狭窄风险。本组中5例瓣尖脱垂、2例肌骨膜瓣肉芽增生，前者考虑与拔纱条时瓣尖部分保护不足、后者与局部清理换药和感染有关，经局部重新填塞扩张、换药而痊愈，愈后术腔与一期愈合者无异。故强调需术后耳道填塞纱需固定足够长的时间，并定期随访。

从本组病例的观察可以看出开放式乳突根治术后耳道内无渗液和术腔上皮化分属不同的愈合阶段，两者最多可差数周。由于地处山区，交通不便，患者门诊复查困难，且各级医院诊疗水平良莠不齐，难于资料信息化共享等，故难以得到准确的上皮化时间。但是根据门诊检查和新媒体工具随访相结合的方法，我们可得到大部分患者在术后四周左右无液体流出，五、六周左右可术腔上皮化。对于个别干耳及术腔上皮化时间较长者，考虑与体质影响、乳突骨炎、过敏因素等有关。

综上，我们在开放式乳突根治术后，采用“软硬结合”的方法进行乳突腔填充修复的缩窄手术，自体延长乳突肌骨膜瓣是较理想的修复软组织，近期效果满意，远期效果稳定，认为该方法是乳突切除术后修复一个的良好的选择。