昌 玲 李晓霞

(重庆医科大学附属第二医院麻醉科 重庆 400010)

右颈内静脉穿刺置管术在临床上常是胃肠外营养、中心静脉压测量、危重病患者的抢救、快速扩容、输注血液制品及化疗药物的重要途径之一[1]。随着右颈内静脉穿刺置管术的广泛应用，随之而来的一系列并发症越来越受到人们的关注。据文献报道，接受中心静脉置管的患者中，约15%以上会发生至少一种并发症[2]。其包括误伤颈动脉、血肿、气胸、血胸、血栓形成、感染等。近年更有颈内静脉穿刺致锁骨下动脉破裂的报道[3]。国外，Schummer Wolfram[4]等研究显示，最常见的机械损伤是误伤颈动脉，发生率可高达4.6%。国内，吴国锋[5]等通过对118例右颈内静脉穿刺置管术患者术后并发症进行分析统计，并发症发生率为8.47%，分别为血肿3.39%，局部红肿感染2.54%，气胸0.85%，误穿动脉1.69%。由此可见，颈内静脉穿刺并发症发生率较高，不仅给患者身心带来痛苦，还会增加患者住院费用，延长住院时间，增加护理工作量。那么，为了更好地促进患者康复，有效降低并发症的发生率，已有大量的研究关于如何改进右颈内静脉穿刺入路并降低并发症发生率。因此，本文将近年来有关右颈内静脉穿刺置管术不同体位、偏头角度、不同路径的研究进展进行了综述。分析不同偏头角度、不同体位、不同穿刺路径下对颈内静脉穿刺成功率及并发症发生率的影响因素，以及不同路径右颈内静脉穿刺的优缺点，为今后临床医生在实施右颈内静脉穿刺时路径的选择提供参考，也为安全合理改进右颈内静脉穿刺的提供临床理论依据。

一、颈内静脉的解剖及特点

颈内静脉起始于颅底的颈静脉孔。为颅内乙状窦直接向下的延续。颈内静脉在颈动脉鞘内位于颈内-颈总动脉的前外侧，在颈内-颈总动脉与颈内静脉之间的后方有迷走神经下降[6]。颈内静脉下降至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较明显，右颈内静脉进入上腔静脉的行程较短而直，便于置管，且无穿破胸导管致导管淋巴结漏的危险，所以，右颈内静脉常最为颈内静脉穿刺置管的首选。

二、右颈内静脉穿刺置管的影响因素

（一）呼吸对颈内静脉的影响

众所周知，人颈内静脉的横截面积会受呼吸影响，正常人平静呼吸和屏气时颈内静脉的横截面积之比小于1：2。机械通气时设置不同PEEP值会对颈内静脉的横截面积产生何种影响呢？涂光洁[7]等通过对40例需进行全身麻醉机械通气的成人患者的观察，总结出在环状软骨水平，机械通气时设置呼气末正压通气可增加右侧颈内静脉的前后径、横径及横截面积，且PEEP为10cmH2O＞PEEP为5cmH2O＞PEEP为0cmH2O；但是就血流动力学的稳定及气道压力而言，PEEP为5cmH2O时更适合肥胖患者颈内静脉穿刺。杨文[8]等通过对60例需机械通气插管全麻的患儿进行观察研究，总结出，PEEP分别为0、2、4、6、8、10cmH2O时，PEEP值越大，患儿右颈内静脉的横截面积越大，但就血流动力学的稳定而言，PEEP为4cmH2O时最适宜患儿右颈内静脉穿刺。

（二）不同头低角度对颈内静脉的影响

毛仲炫[9]等通过对100例需行右颈内静脉穿刺的择期手术患者，利用高频超声探头置于右侧胸锁乳突肌三角顶点测量去枕垫肩平卧位（肩下垫6cm薄枕）、平卧位、Trendelenburg体位（15°-30°头低足高位）时，患者右颈内静脉的横径和横截面积等指标，再计算右颈内静脉和颈总动脉重叠率和安全穿刺范围。研究结果显示：胸锁乳突肌三角的顶点右颈内静脉横截面积及安全穿刺范围大小依次为Trendelenburg体位＞平卧位＞去枕垫肩平卧位，因此患者取15°-30°头低足高位（Trendelenburg位）是经右侧胸锁乳突肌三角顶点颈内静脉穿刺置管时理想的穿刺体位。张国兴[10]等，通过对120例围术期需行右侧颈内静脉穿刺置管患者，头不同左旋程度（0°、15°、30°）时，利用高频超声探头置于患者环状软骨水平，获得颈内静脉直径最大的头旋转角度后，再分别在头低位角度0°、10°、20°、30°下测出右颈内静脉横径和横截面积。研究结果显示：头左旋15°、头低位30°的体位下环状软骨水平右颈内静脉直径、静脉横截面积最大并且穿刺成功率最高。

（三）不同偏头角度对颈内静脉的影响

毛仲炫[9]等还利用高频超声探头对100例择期手术患者，右侧胸锁乳突肌三角的顶点测量不同头偏角度（左转0°、30°、45°和60°）右颈内静脉的横径和横截面积等指标，再计算右颈内静脉和颈总动脉重叠率和安全穿刺范围。研究结果显示：头偏左转30°、45°、60°时右颈内静脉横截面积均明显大于头偏左转0°。且安全穿刺范围：头偏左转30°＞45°＞60°角度，动－静脉重叠程度头偏左转60°＞45°＞30°。因此，头偏左转有利于右颈内静脉的充盈，但为了减少误穿动脉的风险，头偏左转角度以不超过30°为宜。汪剑冰[11]等通过对131例全麻患者，分别在头左旋0°、15°、30°、45°，利用高频超声探头于甲状软骨平面和胸锁乳突肌三角顶点平面测量右颈内静脉安全穿刺横径及动静脉重叠率，最后总结出，在任一偏头位，胸锁乳突肌三角顶点平面安全穿刺横径均明显高于甲状软骨平面，且在头左旋0°-30°范围内，头左旋角度越大安全穿刺横径越大。在甲状软骨平面，横径重叠率在头左旋0°～30°范围内，随偏头角度增加而减小。

（四）不同入路右侧颈内静脉穿刺的比较

陆利冲[12]等通过对306例成年患者超声测量右颈部甲状软骨上缘水平、环状软骨水平、环状软骨水平下至2cm三个平面颈内静脉与颈总动脉重叠率。最终研究结果显示：甲状软骨水平动静脉重叠率更低，更能减少静脉穿刺时损伤动脉的概率。陈芬兰[13]等通过对90例需中心静脉穿刺的全麻肥胖患者进行随机分组（前路、中路、后路）统计研究，最终得出肥胖患者中路穿刺法的一次成功率更高，且误伤动脉的发生率更低。

三、右颈内静脉穿刺各穿刺路径的研究现状

（一）颈内静脉穿刺路径的解剖分类

在临床上，颈内静脉穿刺路径较多。按位置高低可以分为高位和低位，按照与胸锁乳突肌的解剖关系分为前路、中路和后路[14]。前路穿刺点颈内静脉与颈动脉距离较近且部分重叠，穿刺时容易误伤动脉，另外颈内静脉及颈动脉之间及后方有舌下神经、迷走神经走行，且在这段位置颈动脉窦变化范围较大， 在上段穿刺置管有一定危险性。中路及后路两种穿刺点距胸膜顶较近，穿刺时可能引起气胸、血胸等严重并发症。中路法穿刺点距锁骨下动脉较近，穿刺或置管过程中易造成锁骨下动脉损伤而引起纵隔血肿等严重并发症[3]。

（二）改良前路穿刺法

由于经典前路法误伤颈动脉的并发症发生率较高，杨伯炜[15]等提出了改良前路穿刺法，即采用超声引导下确定改良前路法穿刺点，即颈内静脉中1/3 水平、甲状软骨与环状软骨平第5颈椎椎体之间。此穿刺点因位置相对较经典前路法低，更加远离上段颈动-静脉重叠部分，误穿动脉的几率很低，且与臂丛神经、锁骨下动脉及肺尖距离较远，能够很好地预防气胸、血胸、血肿及神经损伤等并发症的发生。但此法的定位需借助超声成像，缺少超声设备的临床科室和基层医疗单位不能普遍实施，具有局限性。

（三）改良中路穿刺法

为了提高颈内静脉穿刺的成功率，减少并发症的发生，陈大燕[16]等提出了颈内静脉穿刺中路改良法，即平卧位，头后仰并左旋30～40°，胸锁乳突肌三角顶点的上方30mm处定为穿刺点，针尖指向胸锁关节外侧约15mm ，针轴与额面呈20～30°。且作者用改良中路穿刺法对269例患者进行观察，成功率97.77 %。只有2例误伤动脉，压迫止血后无不良反应。未发现其他并发症的发生。进针深度，90%的患者在2～3cm之间。

（四）颈动脉旁高位前路法

早在八十年代就有人提出颈动脉高位前路法。该法穿刺点定位在甲状软骨上缘水平，胸锁乳突肌前缘颈动脉搏动点外侧0.5cm。随后，谭冠先[17]等报道1000例应用刺法右颈内静脉穿刺置管，成功率为99%，发生误穿颈动脉仅为1.1%。唐培佳[18]等报道了5000例高位前路颈内静脉穿刺中心静脉置管总成功率达99.3%，且无严重并发症发生。因此，颈动脉旁高位前路颈内静脉穿刺中心静脉置管是一种安全性高且成功率高的临床技术。但该途径在肥胖颈短或下颌骨明显突出的患者穿刺难度可能增加。

（五）改良胸锁乳突肌外侧缘穿刺法

李校宁[19]等先通过超声影像对80例志愿者胸锁乳突肌外侧缘不同偏头及不同解剖平面观察并测定右侧颈内静脉与颈总动脉重叠率、颈内静脉内径以及其外侧缘至胸锁乳突肌外侧缘皮肤的距离，提出改良胸锁乳突肌外侧缘穿刺点为头左旋30°～45°、环状软骨到第七颈椎水平面区域。再通过临床对比研究，研究结果显示改良胸锁乳突肌外侧缘穿刺法优于经胸锁乳突肌三角顶点穿刺置管。

四、结束语

无论采用何种入路，操作者都应熟悉颈内静脉周围解剖并具有熟练的操作技术及掌握禁忌证，并了解影响颈内静脉穿刺的各种因素，根据患者实际情况选择合适的体位及穿刺路径。现将颈内静脉穿刺的各影响因素总结如下：

1.屏气时颈内静脉横径、横截面积变大；机械通气时，随着PEEP的增加，颈内静脉的横径、横截面积增加，但对于肥胖患者，PEEP太高会引起气道压力的增高，因此，对于肥胖患者，PEEP设置5cmH2O时，最适合颈内静脉穿刺。

2.环状软骨水平，头左旋15°、头低位30°的体位下右颈内静脉直径、静脉横截面积最大且穿刺成功率最高。

3.胸锁乳突肌三角的顶点，15°～30°头低足高位，头左旋不超过30°体位下右颈内静脉横截面积直径、横截面积、安全穿刺范围最大且穿刺成功率最高。

4.在高位右侧颈内静脉主要位于颈总动脉的外侧，颈动脉与颈内静脉的重叠程度较小，安全穿刺范围较大，且影响因素较少，该区域适宜行颈内静脉穿刺，误穿颈总动脉的概率较低。在中位及低位右侧颈内静脉解剖受影响较大。

本文将近些年研究过的颈内静脉穿刺路径优缺点总结如下：

穿刺路径 穿刺点定位 优点 缺点经典前路 甲状软骨处触及动脉搏动，外侧旁开0.5～1.0cm位置表浅，且位置高，不易损伤肺尖离动脉较近，易损伤动脉经典中路胸锁乳突肌胸骨端、锁骨端与锁骨形成的胸锁乳突肌下三角内的顶点易定位，可直接触及颈动脉，不易损伤动脉。简便、可靠距胸膜顶较近，穿刺时可能引起气胸经典后路 胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点，约锁骨上5cm颈内静脉与颈动脉距离较远，不易损伤颈动脉位置较低，血管位置较深，不易压迫止血，易损伤肺尖改良前路超声引导下在颈内静脉中1/3 水平、甲状软骨与环状软骨平第5颈椎椎体之间超声引导直观，距动脉较远，并发症发生率低需借助超声，应用受限改良中路头后仰并左偏30～40°，在胸锁乳突肌三角顶点的上方30mm处，针尖指向胸锁关节外侧约15mm穿刺成功率高，并发症低，较安全对于体位受限的患者不易实施胸锁乳突肌外侧缘法头向左偏3 0 °～45°、环状软骨到第七颈椎水平面区域相较颈动脉三角定位穿刺点成功率高，更安全距胸膜顶较近，穿刺时可能引起气胸颈动脉旁高位前路法头低20-30°头左偏30-40°，甲状软骨上缘平，锁乳突肌前缘，颈动脉搏动外侧约0.5cm位置表浅，且位置高，不易损伤肺尖肥胖颈短或下颌骨明显突出的患者穿，刺难度可能增加

右颈内静脉是深静脉穿刺置管最常用的一种，因其解剖位置较为固定，体表定位较为容易，是一项广泛应用于临床治疗和监测的技术。随着越来越多并发症的报道，近些年也越来越多的研究证明，与经典的穿刺路径相比，有更加安全可靠的穿刺路径可以被我们选择，但无论采用何种路径进行右颈内静脉置管术，都有并发症的发生几率。现阶段大量的临床研究显示，应用B超引导下右颈内静脉穿刺置管术，能够很大程度上提高穿刺成功率，减少各项并发症的发生，有很大的临床指导意义20］。但对于缺少超声设备的医疗单位，缺少B超的辅助，如何把并发症降到最低是他们共同的目标，在未来研究的道路上，我们需要不断改进，不断研究，最终探索出一条更安全、更高效的临床穿刺路径。