陈军平，高明华，邝立鹏，王国寿，谭伟源，余杰锋，张 炜，姚泽明

肱骨近端骨折属于临床高发的关节损伤疾病，一般发生部位为肱骨外科颈、骨干、骨踝、髁间、外髁以及内上髁，特别在外科颈和骨干部位比较常见，在老年群体中的发生率较高[1]。骨折通常是因外力直接或间接导致，例如重物撞、挤、击打以及摔倒时手掌或肘先落地，外力通过前臂转移至容易骨折的部位。老年人由于骨质量较低，尽管外力很小，也能发生骨折[2]。因外力的大小、患者受力方向和部位的不同，可发生不同的骨折类型，临床上对不同类型骨折进行了划分[3]。骨折的Neer分型是由Neer在20世纪中末期提出的四分类法。肱骨近端骨折极易伤及肩关节旁边的组织，导致肩袖损伤，较为严重的是发生骨折之后肩关节功能异常。肩袖损伤由于失去了肱骨头的防护，对肩关节的运动功能造成了不利影响。初期的肩袖损伤并无特殊性，但随着后期瘢痕的产生及骨折块长时间被磨损，其严重程度会加大。有效治疗肩袖损伤，可提升肱骨近端骨折患者的远期治疗效果[4-5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析珠海医院2016年2月至2019年7月收治的96例肱骨近端骨折患者临床资料。纳入标准：(1)性别不限；(2)年龄超过50岁；(3)骨折后做过手术。排除标准：(1)伴有心脏、肺部等疾病；(2)诊断为病理性骨折；(3)肩部有陈旧性骨折；(4)患者资料不完善。本次研究经医院伦理委员会批准。96例骨折患者中，男性46例，年龄(76.5±14.3)岁；女性50例，年龄(76.7±13.2)岁。性别不同的骨折患者Neer分型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 自行设计调查问卷。选取培训过的数据调查人员进行相关临床资料的摘录，并经过不同的研究人员对20%患者的临床资料随机抽取核实。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征 骨折合并肩袖损伤与未合并肩袖损伤患者的性别、平均年龄、Neer分型的分布，见表1。

表1 合并肩袖损伤与不合并肩袖损伤患者的临床资料比较(例)

2.2 肩袖损伤的发生情况 纳入的所有患者中，其中46例(占47.9%)合并有肩袖损伤。

2.3 合并肩袖损伤与不合并肩袖损伤比较 骨折合并肩袖损伤的患者平均年龄高于不合并肩袖损伤的患者(P<0.05)，两者性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.4 合并肩袖损伤不同年龄分布 比较患者的不同年龄分布，超过80岁的患者合并肩袖损伤的数量占比高达100%。见表1。

2.5 合并肩袖损伤不同Neer分型比较 比较所有患者的Neer分型骨折类型合并肩袖损伤的发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。合并肩袖损伤好发于Neer分型的三部分骨折，人数占比达60.9%(28/46)。见表1。

2.6 术前MRI诊断与术中证实比较 所有患者中，40例术前进行了MRI检查，其中30例确认合并肩袖损伤，与术中得到的结果一致；其中10例术前未确认合并肩袖损伤，术中亦未得到确认，术前MRI检查与术中确认的结果一致。

3 讨论

肱骨近端骨折很容易伤及肱骨旁的软组织，引起严重程度不一的肩袖损伤。临床治疗对此类型骨折的对位对线十分重视，然而却忽略了对肩袖损伤严重程度的评估[5]。由于发生肩袖损伤，肱骨头缺少了肩袖的保护，对肩关节的正常活动和功能发挥具有严重的阻碍作用。早期的肩袖损伤并无显著的临床症状，X线也无法清晰地显示肱骨旁软组织的受损严重程度，术前也未进行MRI影像学检查并对肩袖损伤进行统一评估，随着受伤时间的不断推移，肩袖损伤会更加严重。所以，倘若对肩袖损伤的严重程度进行及早地评估和治疗，很大程度可减轻骨折患者的病痛，提升远期治疗效果和生存质量[6]。本文通过对纳入研究的96例肱骨近端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，研究结果显示，骨折合并肩袖损伤患者的年龄与数量呈正相关，合并肩袖损伤好发于Neer分型的三部分骨折，其患者数量占比为60.87%(28/46)。

一些发生移动的Neer分型三部分骨折块和四部分骨折块需要手术切开进行复位。患者的年龄越大，其身体各种器官组织的功能也在逐步退化，十分容易摔倒，从而发生骨折。外界力量的损伤不只会造成骨折，同时还会不分轻重地损伤软组织。所以，不管保守还是手术治疗的方式，即便骨折已良好复位且逐步愈合恢复，但患者的预后情况却各有不同。现如今，大量的文献也证实了肩关节受到外力的作用发生骨折会引发不同程度的肩袖损伤。国外有研究学者对肱骨近端骨折患者分别进行了保守治疗、微创治疗和手术切开复位治疗的方式，且术中对患者肩袖损伤的严重程度进行了有效评估，术后进行了一定时间的随访追踪，发现17%的患者仍存有肩袖损伤，对远期治疗效果影响较大[7]。

笔者对肱骨近端骨折合并肩袖损伤患者的年龄与数量进行了相关性分析，发现两者存在正相关关系。Neer等[8]认为骨折后期瘢痕产生以后，骨折块会增加肩袖的受损程度，继而对骨折修复手术之后的远期疗效产生较大的负面影响。医生在评估骨折的修复效果时，通常仅重视骨折是否已经复位，却缺少对肩袖组织是否完好的评估。Bahrsc等[9]经过长时间的随访追踪发现，66%的肱骨近端骨折极易造成肩袖损伤，然而，采用手术治疗的方式，患者的预后差强人意，这与肩袖的受损程度存在一定的关系。所以，及时发现合并的肩袖损伤并进行治疗，对手术后的良好预后具有很重要的价值和意义。

相关研究学者对30例肱骨近端骨折患者的肩袖损伤进行了MRI影像学检查，结果显示，有12例患者存在全部或部分的肩袖损伤。另有学者对肱骨近端骨折患者进行了术前MRI影像学检查，结果显示，55例患者有22例存在肩袖损伤，其中14例发生于冈上肌，8例发生于肩胛下肌，此学者认为MRI影像学检查可应用于骨折后肩袖损伤的诊断，不仅可以检查出全部肩袖损伤，对部分肩袖损伤的检查敏感度也很高。所以，采用MRI影像学检查可对肱骨近端骨折患者的肩袖损伤进行筛查[9]。本文的研究数据仅对全部肩袖损伤的患者进行了记录，对于部分肩袖损伤的患者却没有很好地评估。肱骨近端骨折临床上十分常见，由于其受伤机制不确定，可能与受伤的部位、肩袖结构以及日常劳损关系紧密。如今，在社会人口老龄化的趋势下，肩袖损伤的发生率也呈现出老龄化的现象。基于此，笔者认为外界力量、患者年龄是肩袖损伤发生的重要因素，并且两者相互影响也是引起此损伤发生的重要原因。

综上所述，肱骨近端骨折患者的年龄越大，肩袖损伤患者的数量就会相应增加，肩袖损伤大多存在于Neer分型的三部分骨折。然而，在本研究过程中，由于一些客观条件的限制，仍存在一些不足之处，其中包括研究样本量较小，研究方法存在一定的缺陷，对于肱骨近端骨折合并肩袖损伤的有效治疗和预后措施制定没有详细地研究，仍需要在今后的工作中进行更为深入地探讨。