李奕秋，沈冠豪，沈绍星，卢 智，朱道平，华春华

脑出血为临床最为常见的神经系统疾病之一，本病具有高发病率、高死亡率及高致残率的特点，严重影响患者的生活质量及生命安全，预后往往较差[1-2]。外科手术治疗为目前临床治疗脑出血最为常用的治疗方法之一，但不同的手术治疗方案所达到的治疗效果同样也存在一定的差异[3-5]。近年来，随着CT检查技术及微创手术技术的发展，在脑出血的临床治疗中，形成了实时CT定位下脑内血肿清除术的治疗方法，而本研究对其在脑出血患者治疗中的应用效果及对预后的影响进行分析，探讨其在脑出血治疗中的应用价值。现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用随机数字表法，在英德市人民医院2012年1月至2014年12月间应用术前CT定位下脑内血肿清除术治疗的自发性脑出血患者中，选取36例作为常规定位组；同时应用随机数字表法，在该院2015年1月至2018年12月间应用实时CT定位下脑内血肿清除术治疗的自发性脑出血患者中，选取36例作为实时定位组。常规定位组中，男21例，女15例；年龄(58.96±5.13)岁，范围49～68岁；出血量(30.85±2.18)ml，范围25～46 ml；出血部位：脑叶出血11例，基底节区出血25例；动脉压(89.05±10.13)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，范围76～102 mmHg；脑出血临床分级(ICH)(2.51±0.28)分，范围2～4分；其中脑出血伴破入脑室4例，包括2例脑室铸型。实时定位组中，男23例，女13例；年龄(58.77±5.21)岁，范围48～67岁；出血量(30.96±3.12)ml，范围26～49 ml；出血部位：脑叶出血12例，基底节区出血24例；动脉压(88.2±10.01)mmHg，范围78～105 mmHg；脑出血临床分级(ICH)(2.49±0.33)分，范围2～4分；其中脑出血伴破入脑室3例，包括2例脑室铸型。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 入选标准 (1)符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中脑出血的诊断标准[6]，并经头CT检查证实。(2)年龄18～75岁。(3)多田公式计算出血量>20 ml。(4)ICH评分<5分。(5)授权委托人同意接受手术治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)存在手术治疗禁忌证者。(2)因外伤、脑肿瘤所致脑出血者。(3)存在自身免疫性疾病、先天性疾病及恶性肿瘤者。(4)存在凝血机制障碍或出血倾向者。(5)存在严重肝、肾功能衰竭者。(6)存在严重心、肺疾病者。(7)小脑出血者。(8)合并其他颅内疾病者。

1.4 方法 (1)常规定位组：患者入组后，立即给予绝对卧床、吸氧及生命体征监护。根据患者术前CT检查结果对血肿穿刺点、手术穿刺点进行定位，确定手术路径。血肿穿刺点选择血肿最大层外1/3与后1/3交叉点，手术穿刺点选择需避开头皮及脑膜上重要血管，手术路径需注意避开重要脑功能区。随后于头枕常规消毒、铺巾，应用2%利多卡因行局部麻醉，应用颅锥行颅骨及硬脑膜穿刺，经穿刺点，将圆钝头针芯置入，按术前制定的手术路径，将针芯穿刺入血肿部位。拔出针芯后连接引流管，进行血肿引流、抽吸，并留置引流管在血肿腔内，术后复查CT了解残余血肿量，术后3 d将引流管拔除。血肿引流过程中，如血液为新鲜血，可于引流管内注入凝血酶治疗并及时复查头颅CT了解出血情况，如出血增加而需要开颅清除血肿。(2)实时定位组：患者入组后，同样给予绝对卧床、吸氧及生命体征监护，于介入科CT床行实时CT定位下脑内血肿清除术治疗。首先根据患者入院时头CT所示血肿位置，应用金属物于脑部非功能区进行粗定位，进行第1次头CT扫描，根据CT结果，调整穿刺点，同时测量穿刺深度。随后于头枕常规消毒、铺巾，予静脉全麻加2%利多卡因局部麻醉，应用颅锥行颅骨及硬脑膜穿刺，经穿刺点，将圆钝头针芯置入，避开脑部重要功能区后，将针芯穿刺入血肿部位，随后再次进行头CT检查，调整引流管位置，确保引流管准确穿入血肿部位，进行血肿引流、抽吸，利用术中实时动态CT监测，术中根据需要可在CT定位进行多角度穿刺，最大限度清除脑内血肿。引流方法同常规定位组，2组患者在入院后至接受手术治疗的时间差异无统计学意义。(3)术后治疗方案：2组术后均给予甘露醇注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043784)125 mg/次，3次/d静滴，治疗3～7 d；5%葡萄糖注射液250 ml+吡拉西坦注射液(广东星昊药业有限公司，国药准字H20158006，规格：粉针，1 g)4 g/次，1次/d静滴，治疗4周；5%葡萄糖注射液250 ml+胞磷胆碱钠注射液[华润双鹤利民药业(济南)有限公司，国药准字H37021222]0.5 g/次，1次/d静滴，治疗2周；0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用奥美拉唑钠(海南灵康制药有限公司，国药准字H20067707，规格：粉针，60 mg)60 mg/次，1～2次/d静滴，治疗2周；同时根据患者生命体征及电解质情况，调整药物治疗方案。本研究治疗方案均经我院伦理委员会批准。

1.5 观察指标 同时于患者治疗前、完成4周治疗、8周治疗及12周治疗后，对患者的昏迷情况、神经功能损伤情况及日常生活能力分别用格拉斯哥昏迷指数(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活活动能力量表(ADL)进行评价并对比评分变化情况。观察疗效和并发症发生情况。

1.6 统计学处理 统计分析应用SPSS 20.0软件，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，以重复测量方差分析对治疗过程中的变化趋势进行分析，以t检验对组间差异进行分析；计数数据以百分比表示，以卡方检验对组间差异进行分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡率 在12周治疗及随访时间内，常规定位组有2例(5.56%)患者死亡，实时定位组有1例(2.78%)患者死亡，2组患者死亡率差异无统计学意义(χ2=0.348，P>0.05)。

2.2 治疗前后GCS评分变化分析 2组12周治疗及随访过程中，GCS评分均呈升高趋势(P<0.05)；而在4周、8周及12周治疗后，实时定位组GCS评分均高于常规定位组(P<0.05)。见表1。

表1 常规定位组与实时定位组GCS评分变化(分，x±s)

2.3 治疗前后NIHSS评分变化 2组12周治疗及随访过程中，NIHSS评分均呈降低趋势(P<0.05)，治疗前2组间NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而在4周、8周及12周治疗后，实时定位组NIHSS评分均低于常规定位组(P<0.05)。见表2。

表2 常规定位组与实时定位组治疗过程中NIHSS评分变化分析(分，x±s)

2.4 治疗前后ADL评分变化 2组12周治疗及随访过程中，ADL评分均呈升高趋势(P<0.05)，治疗前2组间ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而在4周、8周及12周治疗后，实时定位组ADL评分均高于常规定位组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 常规定位组与实时定位组治疗过程中ADL评分变化分析(分，x±s)

2.5 疗效分析 在完成12周治疗后，实时定位组治疗显效率及总有效率均明显改善，高于常规定位组(P<0.05)。见表4。

表4 常规定位组与实时定位组治疗效果分析[例(%)]

2.6 并发症 2组治疗及随访期间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 常规定位组和实时定位组并发症发生情况分析[例(%)]

3 讨论

脑出血为临床发病率较高的神经系统疾病之一，本病常以颅内血管壁脂质透明、变形、弹性及顺应性降低为病理基础，常因血压突然升高、情绪激动、过度运动等因素所诱发，可对患者的神经功能造成严重的损伤[7]。目前，针对脑出血虽然已经形成了药物保守治疗、开颅脑出血清除术及微创手术等多种治疗手段，但均以“降低颅内压、减轻脑水肿、防治再出血、保护脑神经、防止并发症”为治疗原则。其中，药物保守治疗常适用于出血量较小患者，临床应用往往受到一定的限制；开颅脑内血肿清除术为临床较为常用的手术治疗方法，其可将血肿病灶直接暴露于视野下，从而彻底的清除血肿，但手术损伤大、术后并发症发生率较高；微创手术治疗，虽具有手术创伤小及术后易于恢复的特点，但存在术后血肿残留的不足[8-10]。为有效提高脑出血的临床疗效，并改善患者的临床预后，本研究将实时CT定位下脑内血肿清除术应用于其治疗中。

本研究首先对比2组治疗及随访过程中的死亡率，结果显示，2组间死亡率比较差异无统计学意义。同时接受实时CT定位下脑内血肿清除术的实时定位组，其在4周、8周及12周治疗后，GCS评分、ADL评分及NIHSS评分均可得到显著改善；而在12周治疗后，实时定位组治疗显效率及总有效率均高于常规定位组，且2组治疗及随访期间并发症发生率比较，差异无统计学意义。由此可见，在脑出血的治疗中，实时CT定位下脑内血肿清除术可在不增加患者死亡率及术后并发症发生率的同时，有效提高患者的临床疗效，并改善患者术后的昏迷情况、神经功能损伤情况及日常生活能力情况，有效改善患者的临床预后。

本研究所应用的实时CT定位下脑内血肿清除术，属新型微创手术治疗方式。在治疗过程中，首先应用CT检查对血肿穿刺位置进行定位，以避开重要的脑神经区域，可显著降低术中的脑神经损伤；同时在血肿抽吸引流过程中，实施间断抽吸引流，并可对新鲜出血部位进行药物注射止血治疗，不仅可有效清除血肿，同时也可达到一定的止血效果[11-12]。术中利用实时动态CT监测，根据需要可在CT定位下进行多角度穿刺，提供实时、动态的手术信息，术者可精确定位血肿、了解残留血肿具体情况、判断是否术中出血，并根据实际情况及时调整引流管的方向、角度和置管深度，从而实现术中动态调整和优化，引导最佳手术路径，提高脑出血患者的临床治疗效果，显著改善患者的预后。

本研究结果显示，在脑出血的治疗中，实时CT定位下脑内血肿清除术具有着显著的应用价值，但因本研究治疗及随访时间共为12周，而脑出血患者的恢复时间往往较长，故无法对患者术后远期预后进行评价，尚需延长随访时间以进一步观察实时CT定位下脑内血肿清除术的远期治疗效果。