范凌志，周 瑜

复杂性眼外伤主要指外伤致使眼部多个部位结构破坏、组织损伤等，多伴有外伤性白内障、玻璃体积血、晶状体脱位、视网膜裂伤脱离、眼内感染等并发症，增加了临床治疗难度[1]。玻璃体切割术是20世纪70年代初兴起的一种显微眼科手术，随着医学技术的不断进步，该术式目前已成为眼科中的重点手术之一，且在治疗复杂性眼外伤患者中疗效显著[2]。但也有较多报道显示，玻璃体切割术的疗效会受到较多因素的影响，其中研究最多的则是手术时机的选择，但目前仍未有确切结论[3-4]。因此，本研究旨在探讨不同玻璃体切割时机在复杂性眼外伤患者中的应用效果，并观察其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年1月恩施慧益眼科医院接诊的90例90眼复杂性眼外伤患者临床资料。纳入标准：(1)有眼部外伤史，除有眼部异物残留、眼球壁裂伤之外，合并玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜出血等，确诊为复杂性眼外伤[5]；(2)视力损伤严重，经检查<0.1；(3)具有玻璃体切割术适应症；(4)单眼损伤；(5)年龄18～75岁；(6)临床资料完成，均完成手术及随访。排除标准：(1)单纯泪小管断裂、眼睑裂伤等，未伤及眼球；(2)合并严重躯体疾病，无法耐受手术治疗；(3)伤后眼内炎或者合并感染危险的眼内异物，需即刻接受玻璃体切割术；(4)需同时接受其它手术。患者受伤原因包括异物(金属、砂石、木棍等)损伤33例，车祸伤24例，斗殴伤18例，其余15例；经眼部超声和CT检查显示损伤类型包括单纯玻璃体异物11例，玻璃体异物伴玻璃体积血18例，玻璃体异物伴积血伴角膜穿孔22例，眼球穿孔伴视网膜异物17例，眼球破裂伤伴晶状体损伤12例、伴视网膜脱离10例、伴化脓性眼内炎12例。根据受伤至手术时间不同分为0～7 d组(16例)、8～14 d组(37例)、15～21 d组(20例)和>21 d组(17例)。4组性别、年龄、受伤部位等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 玻璃体切割术方式：(1)一般患者进行常规散瞳、冲洗结膜囊、消毒外眼、消毒铺巾等，球后方给予0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合注射进行局部麻醉，对于无法配合局部麻醉的患者则使用全身麻醉，并在显微镜下完成手术；(2)手术选择：①有眼球破裂伤、眼球穿孔的患者先进行清创缝合、密闭球壁伤口之后，以平坦部闭合式玻璃体切割术实施手术；②合并白内障患者，先进行白内障摘除术，再实施玻璃体切割术；③术中发现眼内异物时，先取出异物，过程需减少对视网膜的牵扯；④合并视网膜脱离的患者，先切除增生膜，并对视网膜彻底松解之后，根据裂孔的不同位置，使用眼内电凝、合适的填充物体实施治疗，将裂孔封闭，复位视网膜；(3)术后常规给予局部抗生素治疗。所有手术均由同一组医师完成，手术仪器相同。

1.3 观察指标 于术后3个月评价临床疗效，功能痊愈：眼部功能和解剖均痊愈，和术前比较视力得到≥2行的提高，或者术前无光感的患者视力提高≥0.02；解剖痊愈：经过检查显示视网膜解剖得到满意复位，眼球重建成功，屈光间质呈透明状，但视力未达到功能痊愈标准；未愈：出现眼球萎缩、视网膜脱离等情况，视力无明显变化，甚至更低。治愈率=功能痊愈率+解剖痊愈率。对所有患者进行1年随访，记录术后1年时视力和并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件包处理，正态分布计量资料用均数±标准差(x±s)表示，多组比较使用方差分析；计数资料以百分比表示，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 4组不同手术时间患者临床疗效治愈率组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 术后视力恢复情况比较 术后1年时，4组术后视力≥0.20的患者分别为37.5%、67.6%、40.0%、35.3%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同手术时间患者术后视力比较[例(%)]

2.3 术后并发症比较 4组术后眼内炎、角膜水肿、眼部异物感总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同手术时间患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

复杂性眼外伤是一种损伤程度较重的疾病类型，患者通常伴有角膜穿孔、玻璃体积血、视网膜脱落等情况，治疗难度也随之增加，是造成后天性盲的主要因素之一[4]。随着医学技术的不断发展，玻璃体切割术的适应证也逐渐扩大，其用于复杂性眼外伤可有效帮助眼球获得功能复位、保持屈光间质透明性，尽可能地挽救患者视力，但其最有效的手术时机仍存在着一定争议[5]。

复杂性眼外伤的主要病理改变包括3个阶段，分别是炎症反应、细胞增生和组织重建。炎症反应发生于伤后1周内，眼部出血部位尚未凝血愈合，可有大量炎性细胞渗出、组织出血、细胞水肿等症状；细胞增生发生于伤后第2周，在此过程中炎性细胞的渗出处于减弱阶段，组织出血、细胞水肿等症状缓解；组织重建发生于伤后第2周，患者可逐渐发生眼外伤的并发症，眼部成纤维细胞出现增殖，形成视网膜脱离[6]。部分学者认为，在伤后72 h内眼部的炎症状态会有加重表现，而早期实施手术可防止后期的炎症进展[7]。Sanchez等[8]报道显示，过早的实施玻璃体切割术患者眼球难以承受手术压力，术后容易增加眼球萎缩等发生率，不利于视力恢复。另有报道也显示，早期进行玻璃体切割术还可能导致严重的脉络膜出血，影响预后[9]。又有学者认为，眼外伤患者术后视力的改善和手术时间无明显联系，主要取决于损伤部位和范围[10]。

本研究发现，在临床疗效治愈率及术后1年的视力恢复情况中，7～14 d实施手术的患者结果均优于其余时间段的患者，可能是由于在伤后0～7 d时，患者的眼内组织正处于出血水肿阶段，炎症反应较强，此时手术可进一步加重组织炎症反应，而炎症反应过强还容易导致术野不清，增加组织分离难度，降低手术疗效。而伤后15～21 d或>21 d实施手术，该阶段眼部组织病理已处于重建阶段，增生严重，视网膜有增厚表现，同样也增加了手术难度。但在伤后8～14 d时，眼部正处于细胞增生早期，眼内炎症有逐渐缓解趋势，加上眼部的纤维组织此时仍未有增生情况，该阶段也为顺利实施手术提供了有利条件，更符合复杂性眼外伤的病理变化过程。且本研究中除了0～7 d实施手术的患者发生眼内炎症之外，其余3组患者均未发生，考虑和伤后0～7 d正处于细胞炎症反应阶段相关。

在临床治疗中仍需注意以下几个问题：(1)术中单独实施玻璃体切割术无法达到手术目的时，需针对眼部损伤同时实施针对性手术治疗，以期达到最佳的视力恢复；(2)对于开放性眼外伤患者早期行一期清创缝合是二期玻璃体切割术重要基础，且在一期术后需进行积极的抗感染治疗，避免眼内炎症的发生。但本研究也有一定不足，复杂性眼外伤的影响因素较多，例如本研究合并角膜穿孔、玻璃体积血、玻璃体脱离、角膜穿孔的患者不一，未能进行进一步分析，对于此部分结论今后仍需持续探讨研究。

综上所述，复杂眼外伤患者在伤后7～14 d内实施玻璃体切割术疗效显著，可有效提高治愈率，促进远期视力恢复。