孙艳群，李梦竹，汤世琴

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床上常见的呼吸系统疾病之一，具有高致残率和病死率，好发于老年人群，在急性加重期COPD(AECOPD)易进一步发展为肺心病和呼吸衰竭等严重疾病，严重影响患者的日常生活能力和生命质量[1]。目前，AECOPD尚无彻底治愈的方法，对症和药物治疗虽可有效控制病情，但不适合长期治疗。因此，强化患者的健康教育，保持健康行为，对改善患者呼吸功能，提高生命质量具有重要意义[2]。近年来，多专业合作模式已成为国际上较为推崇的干预慢性疾病的模式，通过各学科专业人员的相互协作，为患者提供系统、规范、全面及全程的康复护理干预，有利于改善患者的身心健康[3]。本研究对老年AECOPD患者进行全程多专业合作的护理干预，探讨其对患者日常生活能力的影响，为临床照料该人群提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年1月解放军第九〇一医院收治的老年AECOPD患者100例，纳入标准：(1)经临床症状、肺功能检查、影像学检查、病史等检查为AECOPD[4]；(2)均有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、胸闷等症状；(3)年龄60～80岁、无精神病病史；(4)患者签署知情同意书。排除标准：(1)有糖尿病、高血压等疾病且不可控制者；(2)拒绝或中途退出本次研究；(3)有心、肝、肾等严重器质性疾病；(4)有支气管肺炎、哮喘、肺肿瘤等其他影响呼吸功能的疾病。依据护理方法按入院顺序分为常规组和合作组，每组50例。常规组男28例、女22例，有吸烟史者38例，依据病情严重程度分为中度22例、重度28例，年龄(66.87±5.29)岁，年龄范围60～80岁；体质量指数(BMI)(24.14±4.59)kg/m2，BMI范围19.01～29.72 kg/m2；病程(5.28±2.09)年，病程范围3～12年；动脉血氧分压(PaO2)水平(55.13±3.45)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分压(PaO2)范围49.62～60.42 mmHg。合作组男30例、女20例，有吸烟史者36例，依据病情严重程度分为中度24例、重度26例，年龄(66.51±5.24)岁，年龄范围60～80岁；BMI (24.08±4.55)kg/m2，BMI范围18.96～29.79 kg/m2；病程(5.35±2.14)年，病程范围3～13年；PaO2水平(55.21±3.49)mmHg，PaO2范围49.37～60.68 mmHg。本次研究经患者及家属知情同意并经医院伦理委员会审批通过，2组在性别、吸烟史、病情、年龄、BMI值、PaO2水平等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规护理 常规组给予简单介绍医院和科室，一对一口头宣传方式讲解常规疾病和治疗知识、遵医嘱用药及注意事项，并口头指导呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸康复训练，出院前叮嘱保持良好的心理状态、遵医嘱护理和复诊等干预。

1.2.2 全程多专业合作的护理 合作组在常规护理基础上给予以下干预。(1)小组成立和合作培训：科室护士长组织医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师、协调员等成立多专业合作小组，通过会议形式组织组员培训团队的目的、意义、工作内容、各成员具体分工、团队管理制度等知识和技能。(2)全程护理方案制定：医师和护士对患者进行入院康复评估，并依据患者实际情况制定合适的全程护理方案，包括康复护理(护士和医师担任)、康复训练(康复师担任)、营养指导(营养师担任)、心理支持(心理咨询师担任)、团队协调和管理(护士长担任)。(3)住院护理：①入院后由护士通过视频、图片、言传身教等方式讲解疾病相关知识、治疗过程中的注意事项，如吸入器的正确使用及简短的戒烟咨询，所用到的药物及其药效、用法用量和流程，注意观察患者的生命体征和症状等变化，告知注意事项及可能出现的不良反应，异常情况自我处理和告知医护人员等，对有吸烟者，应与患者一起分析找出吸烟的原因，制定戒烟计划、坚持戒烟承诺，并在每项检查和治疗措施执行前解释有关护理内容以及患者所要达到的护理目标。②康复师指导患者进行康复训练，如按年龄预测的男最大心率=(220-0.7)×年龄，女最大心率=(220-0.8)×年龄的60%～80%的运动强度指导腹部和上下肢运动、肩膀和手臂的环绕运动等肺外围肌肉训练，并指导呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼。③营养师指导营养干预，如根据患者口味在忌食辛辣、多食蔬菜、富含蛋白质食物等原则下(碳水化合物占5%～50%、脂肪占30%～35%、蛋白质占0%～15%)，协助患者制定适合其自身的人性化食谱，并教会患者食物计算方法。④心理咨询师依据患者性别、年龄、病情、喜好等评估其心理特点，以陪患者谈心的方式，鼓励患者诉说其内心的不良情绪和想法，注意倾听患者及其家属的意见和建议，讲解由疾病产生的焦虑和压力的排解管理方法，并耐心解答患者的疑问，讲解成功治疗的案例，协助患者建立治疗的信心和引导其积极配合治疗。⑤护士长监督和记录护理措施的实施情况，主动沟通和协调各医务人员进行相应的医疗服务措施。(4)社区护理：患者出院后1周内采取电话随访，1 个月入户家访，3个月来院回访或电话随访，6个月来院回访或再次家访，对患者病情、自我护理行为状况及生命质量进行评估，明确患者的健康需求，实施个性化护理措施，如针对疾病知识、排痰技巧、健康行为、用药知识、膳食营养、家庭氧疗、生活环境等实施连续的护理指导，并通过资料收集、现状和原因分析的方法，对实施效果进行数据汇总和评价，对实施过程中存在的不足通过会议形式，组织组员再次进行相关的整改和改进，并加入至下一次随访护理中。

1.3 指标观察和标准

评估和记录2组患者干预前后焦虑情绪、遵医行为(CQ)、急性加重次数(AET)、6 min步行试验距离(6MWT)、日常生活能力等情况。其中焦虑情绪评估采用焦虑自评量表(SAS)[5]，共20项，采用4级计分法(1～4分)，得分×1.25，取整数，总分为100分，得分越高表示焦虑状态越高，Cronbach′α信度系数为0.911，效度系数为0.849。遵医行为采用自制AECOPD患者CQ问卷[6]，包括检查配合、正确用药、合理饮食、适当运动、呼吸锻炼、治疗配合等共20项，采用5级评分法(1～5分)，总分为100分，得分越高表示依从性越高，Cronbach′α信度系数为0.886，效度系数为0.835。日常生活能力采用St George呼吸疾病问卷(SGRQ)[7]，包括症状、功能、精神等，采用人工计分法，每项100分，3个部分的平均分为SGRQ总分，得分越高表示日常生活能力越差，Cronbach′α信度系数为0.906，效度系数为0.845。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规组和合作组SAS、CQ评分比较

常规组和合作组干预前SAS、CQ评分差异无统计学意义(P>0.05)；合作组干预后SAS评分明显低于常规组，CQ评分明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 常规组和合作组SAS、CQ评分比较(分，x±s)

2.2 常规组和合作组AET、6MWT比较

常规组和合作组干预前AET、6MWT评分差异无统计学意义(P>0.05)；合作组干预后AET明显低于常规组，6MWT明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 常规组和合作组AET、6MWT比较(x±s)

2.3 常规组和合作组SGRQ评分比较

常规组和合作组干预前、SGRQ评分差异无统计学意义(P>0.05)；合作组干预后各项SGRQ评分明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 常规组和合作组SGRQ评分比较(分，x±s)

3 讨论

3.1 老年AECOPD患者的日常生活能力问题分析

AECOPD是临床上较为严重的一种慢性全身性炎症综合征。近年来，随着我国社会老龄化，其发病呈逐渐增多的趋势，由于不可逆的解剖组织学病理改变，使病情迁延不愈，反复发作，其主要通过对症和药物治疗控制病情[8]。目前，在老年AECOPD患者护理中，虽可依据患者当前身心状态满足其基本照料需求，但其治疗关键在于患者遵医嘱进行治疗和保持良好的心理状态[9]。患者经医院治疗病情稳定后，常在家中进行康复护理，目前我国社区卫生资源不足，患者回到家后往往得不到延续的护理，导致病情恶化，尤其是老年患者多存在焦虑、担忧、紧张等情绪，缺乏正确、有效的康复护理干预措施，致使这些患者反复住院，造成了患者严重的经济负担，也会加重社会负担。肺功能的逐渐恶化，会影响患者日常生活及社会活动，导致生活质量下降[10-11]。

3.2 全程多专业合作的护理可改善患者的焦虑情绪及遵医行为

有研究显示，多专业合作是由不同学科专业人员组成的一种康复护理模式，目的在于建立共同的康复计划和目标，通过各学科专业人员的有机结合，可针对特定的困难或问题制定相应高效的活动程序和措施进行解决，在多种呼吸系统疾病的临床干预中具有提升护理服务质量的作用[12-13]。研究表明，在COPD住院患者中，通过多专业合作的护理干预，可有效减轻患者的呼吸困难症状及心理负担，有利于提高患者的康复锻炼依从性及康复效果[14-15]。

本研究通过组建并给予老年AECOPD患者全程多专业合作的护理干预，发现合作组干预后SAS评分明显低于常规组，CQ评分明显高于常规组。这表明该护理可有效改善患者的焦虑情绪，有利于提高患者遵医行为的依从性。分析原因可能是由于多专业合作模式下，可发挥医务人员各自的专业优势，如医师和护士有针对性地给予患者健康知识的指导及答疑解惑，明显提高了患者的信任感，满足了患者对疾病康复知识的需求；康复师、营养师、心理咨询师等根据患者的病情及个人生活习惯及规律，制定了个性化的康复训练、营养指导、心理支持等康复计划或方案，使患者在住院期间接受了团队专业、全面的康复训练及健康指导[16]，有利于使其充分认识到加强运动耐力锻炼的好处和意义，从而避免因对疾病未知及其治疗所导致的负面情绪，改善患者的焦虑情绪，还可在教导过程中让患者学习相应充足的疾病治疗或护理干预措施，有利于进一步增加与患者的沟通互动，增加患者对护士的信任和信赖，使其更积极主动配合护士的日常护理工作，从多方面提高患者遵医行为的依从性。

3.3 全程多专业合作的护理可改善患者肺功能及日常生活能力

此外，本研究的患者经全程多专业合作的护理干预后，合作组的AET明显低于常规组，6MWT和各项SGRQ评分明显高于常规组，提示该护理可有效减少患者的AET及改善肺功能，有利于提高患者的日常生活能力。这可能是由于多专业合作使患者在治疗期间正确了解和认知自身疾病及其治疗情况，使患者更清楚了解正确用药、合理饮食、呼吸锻炼等干预的意义和对疾病治疗的作用，且有效提高了患者遵医行为依从性，使患者掌握正确用药、合理饮食、呼吸锻炼等临床干预知识和技能，并更积极主动参与和配合。如医师和康复师通过对患者健康状况的评估，根据患者疾病严重程度量身定做的个性化呼吸运动及有氧运动活动方案，并现场指导，调动了患者的活动潜力，尤其是采取有针对性的呼吸肌训练，可改善肺通气功能[17]，以增加气管内压力和促进肺功能的康复；营养师根据患者的营养状况制定个性化的膳食方案，有效改善了患者的营养[18]，减少了营养不良的发生，提高了免疫力，有利于患者的预后；心理咨询师实施专业的心理咨询及疏导，改变患者对疾病不正确的认识和观念[19]，能消除患者的悲观、孤独、焦虑等情绪，并为其提供个性化的心理支持，从而引导和协助患者建立治疗的信心，使康复治疗更顺利地进行。此外，研究中还加强对患者的社区护理，使患者出院回到社区后多次受到了呼吸管理团队的跟踪康复指导，纠正错误或不良的康复行为[20]，使患者可全程获得并掌握正确用药、合理饮食、呼吸锻炼等临床干预知识和技能的护理服务，有效减少了患者急性发作的次数，提高了患者的运动耐力，有利于良好生活方式的坚持，提高患者呼吸肌运动和有氧锻炼的依从性， 并形成良好的康复护理氛围，促进了病情好转，从而有效提高了患者的日常生活能力。

综上所述，全程多专业合作的护理干预在注重躯体治疗的同时，亦重视心理障碍方面的治疗，可有效改善老年AECOPD患者的焦虑情绪及遵医行为，并能更好地将医院与社区治疗、康复、护理等工作有效衔接起来，有利于减少患者的AET及改善肺功能，且可有效提高患者的日常生活能力，值得进一步临床推广。