黄东良，李剑锋，王正富

骨关节炎(osteoarthritis，OA)为由全身多因素引起的以软骨细胞调亡、软骨基质破坏、软骨下骨骨化、骨赘形成及滑膜炎症反应为特征的慢性关节疾病，好发于膝、髋、指间关节等，尤其以膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)最为常见[1]。通常中老年女性KOA发病风险高于男性，可引起膝关节肿胀、疼痛、畸形及运动功能障碍，对生活质量影响较大[2]。目前，临床尚无方法能够根治或有效逆转KOA，现代医学主要采用药物或手术治疗，但手术创伤大、效果局限且停药后易复发，副作用大[3]。KOA在祖国医学中归属于“痹症”、“骨痹”范畴，中医药被运用于KOA的治疗已具有悠久的历史，治疗方法丰富，包括药物内服、外用、针灸、推拿等，均强调“辨证论治”，注重个体差异，疗效确切且副作用少，已有众多学者进行了报道[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年10月至2019年5月武警海南省总队医院220例KOA患者的诊治资料，根据自愿选择的治疗方法分为联合组(120例，温针灸结合推拿手法治疗)与推拿组(100例，推拿手法治疗)。联合组中，男39例，女81例，年龄范围41～73岁，年龄(55.72±9.69)岁；病程范围8个月～9年，病程(4.72±1.01)年；患膝为单膝者64例、双膝者56例。推拿组中，男78例，女22例，年龄范围42～71岁，年龄(56.13±9.84)岁；病程范围10个月～11年，病程(4.85±1.18)年；患膝为单膝者56例、双膝者44例。2组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)男女不限，年龄范围40～75岁；(2)符合中华医学会风湿病学分会确定的KOA诊断标准[5]，即出现反复膝关节肿胀、疼痛，站立或负重位下X线检查显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性病变、关节缘骨赘形成，关节液多次检测后呈清亮、粘稠等；(3)符合《中医骨伤科常见病诊疗指南》[6]中KOA中医诊断标准，辩证属阳虚寒凝型或气滞血瘀型；(4)对临床治疗、观察及评价有良好的依从性，临床各项资料完善。排除标准：(1)其他膝关节病变，如膝关节间隙明显狭窄、强直性脊柱炎、半月板破坏、感染、扭挫伤及骨折；(2)合并关节腔重度积液、类风湿性关节炎、痛风；(3)明确存在重要脏器(心肺肝肾)功能障碍或心脑血管重大疾病；(4)既往有膝关节手术史；(5)伴发严重的认知功能障碍及精神疾病；(6)治疗前近3个月内服用过非甾体抗炎药、激素等西药。

1.3 方法 联合组患者给予温针灸结合推拿手法治疗。(1)温针灸：体位为仰卧位；取穴为患侧内外膝眼、阳陵泉、梁丘及足三里穴；以2%碘酊消毒穴位并予脱碘处理。所使用的28号一次性无菌针灸针、艾条分别产自苏州天协针灸器械有限公司、上海泰成科技发展有限公司。28号3寸(1寸≈33 mm)毫针于内外膝眼向后内斜刺入2.5寸，2寸毫针于梁丘穴、阳陵泉穴直刺入1寸，2寸毫针于足三里穴直刺1.5寸，得气后均行平补平泻法，每穴留针30 min，与此同时点燃长度约2 cm的艾柱置于针柄(为避免艾灰烫伤皮肤，可垫一张薄纸片)，以穴位皮肤感到温热舒适为度，每个穴位针灸2柱，待艾柱燃尽后，清理艾灰，撤掉纸片，每日1次。(2)推拿手法：取俯卧位，嘱患者自然放松。用滚法与拿法按摩大、小腿后侧肌群，其次点按委中、承山、飞扬穴；然后取仰卧位，用滚法按摩大腿前侧股四头肌，再点按梁丘、内外膝眼、阳陵泉、足三里穴；接下来分别以指禅推法、掌揉法推揉膝关节周围；最后屈膝90°(关节下可置棉垫)，按压内外膝眼，膝关节周围以搓法揉搓至透热；每日1次。温针灸、推拿手法治疗均5次为1个疗程，每疗程间隔2 d，共治疗4个疗程。对照组给予推拿手法治疗，具体方法、疗程同联合组。

1.4 疗效评估 参考《中医病证疗效诊断标准》[7]中关于骨痹的疗效标准，将临床疗效分为4个等级:临床控制、显效、有效、无效。

1.5 观察指标 (1)评分评估：治疗前后采用Lysholm膝关节功能评分[8]评估膝关节功能与活动能力，评估内容包括关节肿胀、关节压痛、活动障碍、晨僵、上下楼梯、下蹲屈膝等，总分0～100分，得分越高提示膝关节功能越好；治疗前后采用视觉模拟疼痛(visual analogue pain，VAS)评分法评估膝关节疼痛，评分越高提示膝关节疼痛感越强烈。(2)实验室检测：治疗前后抽取患者清晨空腹肘静脉血及关节液标本，其中关节液标本以一次性注射液于髌骨下缘内外侧进针入关节腔内抽取，血液、关节液标本离心处理后取上清液，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定血清、关节液基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、基质金属蛋白酶抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)，并计算二者比值。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件分析。计数资料采取百分比表示，行χ2检验，疗效分布采用等级资料秩和检验；计量资料采取均数±标准差(x±s)表示，行独立t值检验，组内对比行配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

表4 联合组与推拿组关节液MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP值的比较(x±s)

2 结果

2.1 临床疗效 联合组临床疗效优于推拿组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 联合组与推拿组临床疗效比较(膝)

2.2 膝关节功能与膝关节疼痛评估结果 2组治疗前Lysholm膝关节功能评分、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后Lysholm膝关节功能评分明显升高，VAS评分明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合组Lysholm膝关节功能评分高于推拿组，VAS评分低于推拿组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 联合组与推拿组治疗前后Lysholm膝关节功能评分与VAS评分的比较(分，x±s)

2.3 血清、关节液MMP-3、TIMP-1水平 2组治疗前血清、关节液MMP-3、TIMP-1及MMP-3/TIMP-1值差异比较无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比，治疗后血清、关节液MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP-1值均明显下降，但联合组均低于推拿组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

表3 联合组与推拿组血清MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP值的比较(x±s)

2.4 安全性评价 联合组仅4例(3.33%)温针灸时发生轻度局部出血，2组均未发生针刺局部感染、艾灸烫伤、局部出血、血肿等不良反应。

3 讨论

随着中医临床对KOA病因机制的深入理解，认为其病因与内、外因共同作用有关。内因为先天不足、年老体衰、肾阳虚衰、肝脾亏虚，肝肾主筋骨，筋骨不得养而致骨痹；风寒湿邪侵袭注入关节，跌扑损伤，致使局部气血凝滞，经络痹阻不通为外因；即辩证分型多为属阳虚寒凝型或气滞血瘀型[9]。因此，OA的中医治疗讲究“补益肝肾、活血化瘀、温经通络、强筋健骨、祛风散寒”的原则。本研究中220例KOA患者，联合组实施温针灸结合推拿手法治疗，推拿组仅实施推拿手法治疗，结果联合组临床疗效优于推拿组，且联合组Lysholm膝关节功能评分明显高于推拿组，VAS评分明显低于推拿组，表明温针灸结合推拿手法可提高KOA的临床治疗疗效，促进患者膝关节功能改善及缓解疼痛，与郑晓斌等[10]结论类似。其中推拿手法施于患周特定穴位可达到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连的目的。现代研究证实积极有效的推拿手法往往能够调整膝关节肌力平衡，改善关节周围血液循环，降低关节内压力，促进炎性介质的吸收，阻断软骨-滑膜间的恶性循环，改善关节内环境，最终促进膝关节内损伤软骨基质的合成和修复，恢复膝关节正常活动功能[11]。更重要的是，在推拿手法基础上结合温针灸可取得更理想的效果，这是因为艾灸本身具有化瘀通络、温经散寒、消肿散结的作用，能够促进渗出物吸收、改善关节活动及修复关节周围软组织等[12]。岳萍等[13]基础实验显示温针灸可有效治疗兔KOA并降低关节软骨中肿瘤坏死因子-α、MMP-3水平；武永利等[14]研究证实温针灸可能通过调控关节软骨中尿激酶型纤溶酶原激活物系统治疗KOA。

本研究发现，2组治疗后血清、关节液MMP-3、TIMP-1水平及MMP-3/TIMP-1值均低于治疗前，且治疗后联合组均显著低于推拿组。其中MMP-3为重要的基质金属蛋白酶成员，由滑膜细胞和软骨细胞分泌，能降解多种细胞外基质的蛋白多糖，还能激活其他基质金属蛋白酶成员，如MMP-1、MMP-9、MMP-13等，继而可引起软骨破坏反应加重；TIMP是能够抑制基质金属蛋白酶分子的主要酶类，随着MMPs水平升高破坏软骨产生细胞因子，通常软骨TIMP-1会随之升高，且MMP-3/TIMP-1平衡在KOA发病及病程进展中具有重要作用。另有报道指出，MMP-3/TIMP-1比值过高会导致MMPs对细胞外基质的降解启动或加强，加剧软骨细胞损伤，导致关节软骨正常结构破坏并发展成骨性关节炎[15]。由此认为降低血清和关节液MMP-3、TIMP-1水平，即抑制其对关节软骨基质蛋白多糖的裂解活性而修复软骨破坏反应、减少关节炎症递质扩散可能为温针灸结合推拿手法治疗KOA的起效机制。但也有研究[16]认为仅仅依赖于温针灸对KOA软骨细胞损伤修复仍有限，造成差异的原因在于不同研究患者的具体病情有一定差异，治疗方法还可能存在其他作用机制等，因此温针灸结合推拿手法治疗KOA的更多具体机制仍需进一步探究。