卢锋 刘倩楠 王寿明 王敏 董源 汪茂荣 耿家宝

在多个国家和地区，HEV感染是引起急性肝炎的首要因素，HEV感染相关死亡人数每年约56 000例[1]。老年人感染HEV后，尤其合并有慢性乙型肝炎、肝硬化基础的患者，肝衰竭的发生率高，病死率可高达34.5%[2]。本研究回顾分析东部战区总医院(原解放军第八一医院)和周口市中心医院近5年来收治的戊型肝炎病例，总结其临床特征，为戊型肝炎的预防、控制、临床治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集东部战区总医院(原解放军第八一医院)肝病中心和周口市中心医院感染科2015年10月至2019年10月收治的戊型肝炎病例临床资料，包括年龄、性别、发病月份、有无肝病基础、临床预后、相关检测指标等。戊型肝炎的诊断符合2008年卫生部颁布的《戊型病毒性肝炎诊断标准(WS-2008)》[3]。戊型肝炎相关肝功能衰竭是指患者在戊型肝炎基础上出现的肝衰竭，诊断符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[4]。合并其他肝病，是指在HEV感染的基础上，有明确肝硬化、酒精性肝病、血吸虫性肝病、慢性HBV感染、急性HBV感染、慢性HCV感染、自身免疫性肝病等其他病因的肝病。

二、检测项目

所有病例入院后均常规检测HAV IgM 、HBV-M、HCV IgG、HEV IgM、HEV IgG、自身免疫性肝病相关抗体全套、肝功能、肾功、血常规、凝血常规、甲状腺功能等。腹部超声检查肝、胆、脾、胰及腹水等。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，正态分布的多组均数比较采用方差分析，两组均数比较采用t检验；计数资料采用率和百分比表示，比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对影响预后的相关因素做logistic回归分析。

结 果

一、戊型肝炎患者的一般资料

2015年10月至2019年10月收治的363例戊型肝炎患者均为散发，其中男性291例，女性72例，男女比为4.0∶1。年龄15～86岁，平均年龄(48.3±19.7)岁。不同年龄段病例数分别为：0～19岁3例，20～39岁35例，40～59岁189例，60岁以上136例。215例来源于农村，148例来源于城市。363例患者中，107例患者合并有其他肝病，其中慢性HBV感染者53例、急性HBV感染者6例、酒精性肝病15例、自身免疫性肝病8例、非酒精性脂肪肝8例、血吸虫性肝硬化6例、慢性丙型肝炎3例、急性HAV感染2例、不明原因肝硬化6例。

二、戊型肝炎发病的季节性

363例戊型肝炎患者中，发病月份分别为：1月74例、2月68例、3月65例、4月29例、5月27例、6月16例、7月14例、8月15例、9月12例、10月9例、11月16例、12月18例。第一季度发病的人数为207例(57.0%)，第二季度72例(19.8%)，第三季度41例(11.3%)，第四季度43例(11.8%)。

三、临床分型

363例患者中，黄疸型肝炎346例(95.3%)，非黄疸型肝炎17例(4.7%)。60岁以上患者均表现为黄疸型肝炎，显著高于60岁以下的人群(74.9%)，P<0.05。0～19岁患者中黄疸型肝炎1例，非黄疸型肝炎2例；20～39岁患者中黄疸型肝炎27例，非黄疸型肝炎8例；40～59岁患者中，黄疸型肝炎182例，非黄疸型肝炎7例。60岁以上患者肝衰竭发生率为24.2%(33/136)，显著高于60岁以下年龄组8.4%(19/227)，P<0.05。

四、不同组别患者生化、凝血常规、AFP、住院时间等指标比较

与女性患者相比，男性患者的总胆红素(TBil)更高、胆碱酯酶(CHE)值更低、血白蛋白(Alb)更低、凝血酶原时间(PT)延长、凝血酶原活动度(PTA)下降、住院时间更长，P<0.05，见表1。与<60岁年龄的患者相比，老年组(≥60岁)患者的TBil更高、CHE更低、Alb更低、PT延长、PTA下降、住院时间更长，P<0.05，差异有统计学意义(表2)。

表1 不同性别患者生化、PT、PTA、住院时间等指标比较

表2 不同年龄组生化、PT、PTA、住院时间等指标比较

五、戊型肝炎患者的临床转归及影响预后的相关因素

363例患者中，经保肝及对症支持治疗，大部分患者预后良好，31例患者治疗无效。31例死亡病例中，男性25例，女性6例，合并有其他肝病者的19例(慢乙肝肝硬化7例、慢性乙型肝炎4例、酒精性肝硬化2例、慢丙肝肝硬化2例、血吸虫性肝硬化1例、不明原因肝硬化2例、自身免疫性肝病1例)。单因素logistic分析结果示，TBil、PTA、年龄、是否有肝病基础、腹水、感染、肝性脑病是影响预后的危险因素，进一步进行多因素回归分析，结果示TBil、PTA、年龄、是否有肝病基础为影响预后的相关因素，P<0.05，见表3。

表3 预后相关因素的logistic回归分析

讨 论

戊型肝炎好发于中老年男性，主要集中在40岁以上的中老年男性，相关研究表明戊型肝炎男性的发病率显著高于女性[5-6]。本研究363例散发戊型肝炎患者中，男性291例，男性的发病率明显高于女性。这一方面可能与男性外出聚会、就餐频率高，HEV暴露机会多，另一面可能与体内激素水平有关。戊型肝炎发病的年龄同样具有明显特征，本研究中40岁以上的中老年人占绝大多数，为89.5%(325/363)，其中40～59岁年龄段的患者最多，为189例，其次为60岁以上老年人，为136例，青壮年发病较为少见。363例患者中，有215例来源于农村，高于城市患者(148例)，这与城市卫生条件较好有关，另一方面农村饲养猪、兔等均为HEV的动物宿主，HEV感染机会高有关。

戊型肝炎好发于冬春季节，且以中老年男性为主[7]。本研究组前期研究结果提示，2011—2014年每年第一季度发病人数均在50%以上[5]。本研究总结了近5年戊型肝炎散发病例，结果同样提示戊型肝炎的发生最多见于1月份，其次为2、3月份，第一季度发病人数占全年的57.0%(207/363)。近10年来戊型肝炎的发病季节性未改变，均集中在第一季度。这可能与卫生条件改善后，基因1型HEV污染水源引起大流行的传播途径被切断，1型HEV显著减少，而4型HEV为人畜共患，在猪群及其他动物宿主中广泛传播，而第一季度适逢春节，肉制品食用频繁，HEV暴露机会增加有关。

戊型肝炎的临床表现缺乏特异性，大部分戊型肝炎表现为急性黄疸型肝炎[8]。本研究363例患者中，急性黄疸型戊型肝炎占95.3%，其中60岁以上的人群均表现为急性黄疸型肝炎。这由于戊型肝炎的发病主要见于中老年男性，这部分人群，随着年龄增长，机体抵抗力、肝脏储备功能有所下降，且有相当一部分人长期饮酒，合并有酒精性肝病、慢性乙型肝炎等慢性肝病基础，感染HEV后，临床表现较重；其次可能与HEV嗜胆管上皮细胞，HEV感染后导致胆管上皮细胞损伤，影响胆红素的分泌和排泄有关。

老年男性，尤其合并有慢性肝病基础的人群，感染HEV后，总胆红素明显增高，PT延长，肝衰竭及相关并发症的发生率明显增高，住院时间延长，病死率高。近期的研究表明，在欧美等发达国家，HEV是引起急性肝衰竭的主要病因之一[9]。在欧洲，大约有10%的急性肝衰竭是由HEV感染所致[10]。我国学者对1 489例戊型肝炎的研究结果提示，散发急性戊型肝炎患者中肝衰竭的发生率约为8.87%[11]。本研究363例戊型肝炎患者中，有52例进展至肝衰竭，其中60岁以上33例，肝衰竭的发生率为24.2%(33/136)，显著高于60岁以下年龄组8.4%(19/227)。另一项研究同样提示，戊型肝炎的肝衰竭主要发生于中老年人群，且以男性为主，占97.6%，肝衰竭患者中有约50%的合并有慢性肝病基础[12]。本研究中，通过比较不同年龄、性别相关检测指标，60岁以上老年男性，较其他年龄段及同年龄段女性的肝功损伤更重，住院时间更长，病死率更高。

老人男性，尤其长期嗜酒、有肝病基础的人群，感染HEV后总胆红素水平更高，且发生肝衰竭的几率也明显增高，死亡风险大[13]。高明彬等[14]的研究表明，HEV相关肝衰竭的病死率高达55%，影响预后的独立危险因素为基础肝病、感染、肝性脑病、消化道出血。本研究31例死亡患者中，大部分合并有慢性肝病基础，慢性乙型肝炎患者最为常见。有肝病基础的戊型肝炎患者病死率为17.7%，显著高于普通人群(3.4%)；合并有CHB的患者，尤其老年男性，肝衰竭的发生率显著增高(10.0%～25.6%)，进一步提示年龄、肝病基础是影响预后的重要因素[15]。因此，对于老年、合并有慢性肝病基础的人群，应加强HEV感染相关知识宣教，提高HEV防范意识。

总之，戊型肝炎好发于冬春季节，主要见于中老年人群，临床大多表现为急性黄疸型肝炎。经治疗，大部分患者预后良好，但老年男性，尤其合并有慢性肝病基础的患者，其肝衰竭发生率高，预后较差。 高危人群应积极接种疫苗，并提高HEV防范意识，采取有效措施，减少戊型肝炎的发生。