景仕银 仲崇俊

肝癌的恶性程度较高，肝内占位病灶的进展速度很快，直接压迫肝包膜，或因肿瘤坏死物刺激，右肋部或中上腹产生剧烈的牵涉痛，常规的非侵入性治疗常不能有效控制[1]。由于剧烈癌痛导致饮食减少，加上肝细胞受损致肝功能明显下降，患者出现消化功能和营养吸收功能障碍，机体渐进性消瘦和恶液质出现，加速了病情的进展[2]。肝癌疼痛等上腹部内脏的痛觉是通过内脏神经进行传递，硬膜外镇痛治疗和腹腔神经丛阻滞术等侵入性手术能一定程度上缓解疼痛，但疗效不太确切[3]。胸腔镜下内脏神经切断术(TS)最初应用于胰源性疼痛，是近年来治疗上腹部顽固性癌痛的一种常用方法[4]。近年来，我们对肝癌顽固性疼痛患者采用单孔TS治疗，显著减轻了癌痛，提高生活质量，改善肝脏功能和疾病预后。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月—2019年3月海安市人民医院收治的肝癌患者43例，均经病史、影像学和病理学检查确诊为晚期原发性或转移性肝癌，失去手术治疗机会；癌痛指数>7.0分，使用阿片药物镇痛等非侵入性治疗不能控制。排除肝功能衰竭、恶液质期，严重并发症，多器官转移，中途失访等。男性29例，女性14例；年龄37～72岁，平均(48.7±5.3)岁；原发性肝癌36例，转移性肝癌7例；病程3.5～14个月，平均(9.8±2.1)个月；Child-Pugh分级A级16例，B级23例，C级4例。根据患方知情选择治疗方法，分为观察组(n=17)和对照组(n=26)，两组一般资料比较具可比性(P>0.05)。

二、治疗方法

(1)试验组：采用左侧单孔TS治疗。患者双腔插管右侧单肺通气，取右侧卧位，左侧经腋中线第5肋间作小切口，切断肋间肌中部进入胸腔，切缘置保护套，胸腔镜、电钩和吸引器等手术器械均经此孔进出操作。使用吸引器将肺组织向前推开，显露壁层胸膜，在降主动脉和交感链之间寻找和辨别出内脏大神经和小神经；使用电钩将壁层胸膜切开，吸引器将内脏大小神经显露，电钩从上至下切断烧灼毁损；并沿着肋骨表面寻找到相应的分支，分别予以烧灼毁损[5]。胸腔及胸壁严密止血后，按需放置胸腔闭式引流管；膨肺后关闭胸壁切口，皮肤及皮下组织层间断缝合2～3针。(2)对照组：采用硬膜外穿刺镇痛治疗。术前根据疼痛部位和影像学检查资料确定穿刺部位，常规取T8～9进行硬膜外穿刺，置管注入试验量，达到麻醉平面后固定导管。将布比卡因50 mg、吗啡7.5 mg、纳洛酮0.16 mg加入生理盐水100 mL中，使用镇痛泵以1 mL/h的速度持续泵入。注意导管护理，维持2周后按需重新穿刺置管。

三、观察指标

(1)生活质量指标：观察两组术前、术后第1个月和术后3个月的疼痛指数(VAS评分)和生活质量评分(SF-36)的变化。疼痛指数采用视觉模拟评分法(VAS)，0为无痛，10为最痛。SF-36生活质量量表主要内容为生理健康、心理健康、独立性、社会关系、周围环境和精神性等6个方面，总分0～100分，得分越高表示生活质量越高[6]。(2)肝功能指标：观察两组术前和术后3个月的血清白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)和总胆红素(TBil)等肝功能指标的变化。(3)疗效指标：观察3个月内的镇痛剂使用率和不良反应率，以及围术期死亡率和6个月存活率等指标。

四、统计学方法

结 果

一、生活质量指标的比较

两组VAS和SF-36评分术前无显著差异(P>0.05)；术后1个月和3个月时观察组较对照组显著改善(P<0.05)。见表1。

表1 两组生活质量指标的比较

二、肝功能指标的比较

两组Alb、ALT和TBil等指标术前无显著差异(P>0.05)；术后3个月时观察组Alb显著高于对照组(P<0.05)，ALT和TBil略低于对照组(P>0.05)。见表2。

表2 两组肝功能指标的比较

三、疗效指标的比较

两组不良反应率和围术期死亡率无显著差异(P>0.05)，观察组镇痛率较对照组降低，6个月存活率增高(P<0.05)。见表3。

表3 疗效指标的比较

讨 论

上腹部内脏癌性痛觉是通过内脏神经末梢、腹腔神经节、内脏神经、交感神经节、脊神经背根传导至脊髓丘脑束。原发性或转移性肝癌的肿瘤病灶压迫刺激肝包膜，经过内脏神经传导至中枢，产生程度不等的牵涉痛，约有50%患者会出现难以忍受的顽固性疼痛，采用心理、镇痛剂等非侵入性治疗均难以控制。患者会因顽固性的癌痛导致精神萎靡、睡眠不佳、饮食减少和体力下降，甚至会产生厌世绝望的心理，肝功能进一步损害，加速了病情的进展[7]。肝癌导致的顽固性疼痛从生理、心理、精神和社会等各方面，严重影响着患者的生活质量和生存时间[8]。对于此类肝癌患者，有效镇痛往往会成为治疗的首位。

硬膜外穿刺镇痛治疗是利用布比卡因对脊神经阻滞麻醉，吗啡抑制脊髓灰质神经递质的释放，纳洛酮增强阿片受体激动剂的镇痛效果，采用微泵持续小剂量泵入的方法，既达到镇痛效果，又不影响交感和运动神经功能，降低了吗啡等药物的恶心呕吐、血压下降等不良反应[9]。但是，硬膜外置管患者常会行动不便，部分患者出现胃肠蠕动和排尿功能障碍，加重肝癌患者的营养障碍；导管使用寿命一般为2周左右，还有硬膜外腔感染的风险，对日常照护的要求很高，需要定期穿刺置管导管；随着药物反复应用，镇痛效果会逐渐下降[10]。在本研究中，对照组患者术后1个月时的VAS评分明显降低，但3个月后又逐渐升高，需要增加阿片类镇痛剂的使用；术后1个月时的SF-36评分明显升高，但3个月后又较前逐渐降低，生活质量有所下降。

Plancarte等[11]研究发现，肝脏等上腹部内脏疼痛主要是通过腹腔神经丛进行传递，分别来自于内脏大、小神经的内脏神经等节前纤维。国外早就尝试了开腹行左侧内脏神经切断术治疗慢性胰腺炎导致的顽固性疼痛，以及双侧内脏神经切断术治疗胰腺癌引起的顽固性腹痛，大多患者获得明显缓解，并能维持3个月以上[12]。随着医学科技的迅速发展，胸腔镜以操作简便、无创安全等优点，从上世纪末期开始，国外学者采用左侧胸腔镜下内脏神经切断术(UTS)治疗胰腺癌、慢性胰腺炎、十二指肠癌等引起的顽固性疼痛，术后疼痛显著缓解，生活质量明显提高[13]。在本研究中，观察组患者采用单孔TS治疗，阻断了肝癌病灶压迫肝包膜的痛觉上行传导途径，患者的VAS评分从术前的7.43分显著下降，术后1个月时降至1.75分；3个月时虽然略有上升，但显著低于对照组，明显减少了镇痛剂的使用率。SF-36评分从术前的23.58分显著上升，术后1个月时升至39.47分；3个月后虽然SF-36评分略有下降，但仍显著高于对照组，提高了生活质量。

在本研究中，观察组术后VAS评分显著下降，SF-36评分显著上升，生活质量得到明显提高，增强了日常活动能力，负面情绪和睡眠质量得到改善，胃肠交感和运动神经节未受到影响，饮食明显转佳，营养物质的摄入增加，改善了肝脏代谢功能，血清白蛋白水平明显升高，黄疸指数和转氨酶等肝功能指标略有好转；机体的营养状况明显得到改善，抵抗力有所提高，明显延长了生存时间，改善了疾病预后[14]。国外研究表明[15]，内脏神经阻断术与双侧腹腔神经阻断术的疼痛缓解效果无显著差异，并发症未明显增加。本研究中单孔胸腔镜手术的创伤较小，术后恢复快，未发生围术期死亡病例，出血、气胸、感染和肝功能衰竭等不良反应显著降低，显示较高的安全性。