规律内镜用于肝硬化食管静脉曲张出血首次行内镜治疗成功后续治疗的价值

2020-08-12王培正张威王薇赵松

肝脏 2020年7期

王培正张威王薇赵松

食管静脉曲张(EV)二级预防措施包括内镜治疗、药物治疗等，既往报道认为以非选择性β-受体阻断剂(NSBB)为代表的口服药物虽能降低心输出量及内脏循环阻力，调节门静脉血流及压力，预防再出血，减少远期死亡率，但伴心律失常、房室传导阻滞、顽固性腹水的患者并不适用[1]。有报道显示，内镜下多次套扎或硬化能缓解曲张静脉，减少再出血死亡率[2]。

资料与方法

一、一般资料

将因肝硬化EV出血首次行内镜治疗成功的患者146例纳入研究样本，所选时间段为2016年1月—2017年12月，男92例，女54例，年龄18～85岁(51.7±10.3)岁。肝硬化EV出血判断按有关标准[3]进行，且均为首次内镜治疗成功者；伴明确的酒精性、病毒性或其他肝硬化病史；既往未接受过外科干预，如内镜下相关治疗等。排除标准：(1)消化系统原发性肿瘤；(2)严重心、肺等器质性病变；(3)肝癌或其他恶性肿瘤；(4)2 级以上肝性脑病；(5)多种原因致食管狭窄；(6)伴广泛门静脉栓塞或严重门静脉海绵样变等。获知情同意及院医学伦理委员会批准。分组按抽签随机方法，见表1。

表1 两组一般资料[%，(±s)]比较

二、方法

采用日本Olympus公司生产的GIF-H260型或GIF-XQ260型电子胃镜，套扎器选择美国Wilson-Cook公司生产的内镜用6连发橡皮圈套扎器，人体组织胶黏合剂采用秦皇岛市科峰医疗器械有限公司生产的α-氰基丙烯酸烷基酯。每次内镜治疗前均构建静脉通道，予以常规胃镜检查，探查GOV情况，一旦发现活动性出血，先行出血部位套扎处理，行规律内镜治疗。参考有关标准[3]，合并GOV1型者根据食管静脉曲张处理，选择密集式套扎法，自食管齿状线下方2～5 cm处螺旋形向上，且边退边扎，确保两点间距1～2 cm，待完毕后探查是否存在活动性出血，无出血后再退镜。合并GOV2型、GOV3型者，实施“三明治”法(即50%葡萄糖-组织胶-50%葡萄糖)，直至胃静脉曲张基本消失或瘪曲后再选择同样方法行内镜下套扎术。观察组患者1～3月内规律胃镜随访，按照GOV情况予以连续内镜下套扎术或联合组织胶注射，按曲张程度决定每次组织胶用量。首次治疗成功后以电话、门诊胃镜复查等方式追踪随访，明确患者曲张静脉变化及并发症等情况。首次治疗后隔4周行EV(GOV1)内镜复查，第2、3次治疗后间隔5周复查。疗效判定[3]：(1)缓解：治疗前后内镜下显示EV降级，胃静脉曲张明显瘪曲，黏膜呈现的色泽消失；(2)复发：胃镜复查显示缓解，或消失曲张静脉又呈现或呈加重状态；(3)再出血：患者便血、呕血再次出现，短期内(首诊1个月内)血红蛋白、血压急剧下降，心率显著增加，符合急性失血临床表现，内镜示食管或胃静脉曲张处于活动出血状态。EV分级判定[3]：无红色征，曲张静脉呈直线，判定为轻度；曲张静脉呈直线且有红色征，或曲张静脉处于蛇形迂曲隆起状态且无红色征，判定为中度；有或无红色征，曲张静脉迂曲，呈结节样、瘤样，判定为重度。GOV分级判定[3]：EV朝下延伸直至食管胃交界处下方5 cm以内，判定为GOV1型；EV朝下延伸，越过食管胃交界处，顺着胃大弯继续，则为GOV2型；EV 顺着胃小弯、胃大弯、胃底延伸，则为GOV3型。

三、统计学方法

结果

一、观察组规律内镜治疗及曲张静脉缓解状况分析

观察组中33例合并GOV1按EV同处理，首次内镜治疗后行EV(GOV1)复查，示EV缓解率为45.2%；所有患者均行第2次内镜治疗，后复查示缓解率为87.7%；其40例中重度接受第3次内镜治疗，后复查示缓解率为100.0%；24例合并GOV2或GOV3者内镜下套扎术时按病情联合组织胶注射，经2～3次治疗后23例(95.8%)消除(表2)。

二、 EV复发、再出血及死亡情况比较

观察组1月内EV复发率、再出血率和死亡率分别为1.4%(1/73)、0、0，对照组依次为4.1%(3/73)、2.7%(2/73)、1.4%(1/73)；观察组12月内EV复发率、再出血率和死亡率分别为15.1%(11/73)、4.1%(3/73)、0，对照组依次为41.1%(30/73)、32.9%(24/73)、8.2%(6/73)；观察组20月内EV复发率、再出血率和死亡率分别为20.5%(15/73)、13.7%(10/73)、4.1%(3/73)，对照组依次为72.6%(53/73)、56.2%(41/73)、20.5%(15/73)。两组1月内EV复发率、再出血率、死亡率比较无显著性差异(P>0.05)；随访12月内及20月内，观察组EV复发率、再出血率、死亡率显著低于对照组(P<0.05)。

三、两组胃静脉曲张出血与并发症发生情况比较

观察组胃静脉曲张出血发生率为0，较对照组的19.2%(14/73)有显著性差异(P<0.05)。观察组上腹部不适、消化道溃疡、发热和胸骨后疼痛发生率分别为13.7%(10/73)、13.7%(10/73)、20.5%(15/73)和12.3%(9/73)，对照组分别为19.2%(14/73)、9.6%(7/73)、15.1%(11/73)、23.3%(17/73)。两组其他并发症无显著性差异(P>0.05)。

讨论

本研究结果显示，观察组持续2～3次规律内镜治疗后EV缓解率明显高于首次治疗后缓解率，而随访12月内及20月内，观察组EV复发率、再出血率、死亡率较对照组低，证实肝硬化EV出血患者首次套扎后缓解率相对较低，复发率、再出血率均较高，而持续多次套扎治疗后疗效确切。规律内镜用于肝硬化EV出血首次行内镜治疗成功后续治疗中能缓解EV，改善再出血及死亡情况[4-7]。笔者认为，内镜下套扎术虽具有耗时较短、操作简单、止血效果确切等优势，但针对黏膜下层深静脉、交通静脉与侧支血管，其完全结扎困难，尤其伴胃静脉曲张者，该术式可致胃静脉血管内压上升，破裂出血风险增加。而肝硬化EV出血者首次行内镜下套扎术后予以定期内镜随访，接受规律内镜治疗，必要情况下予以持续多次套扎治疗，能提高EV缓解率，降低复发率及再出血率，改善患者预后。

本研究发现，观察组24例合并GOV2或GOV3者首次治疗后消除率仅为54.2%，通过2～3次治疗后消除率达95.8%，随访期间未出现胃静脉曲张出血；而对照组合并GOV2或GOV3者26例，未接受规律内镜治疗，随访期间胃静脉曲张出血发生率达19.2，证实肝硬化EV出血合并胃静脉曲张者首次内镜治疗后消除率较低，但持续多次规律内镜治疗疗效确切。有报道发现，胃静脉曲张单独出现风险高达5%～12%，一旦其与EV经过胃短、胃左-奇静脉等侧支循环互通，肝硬化EV合并胃静脉曲张风险高达10%～50%，此类患者行单纯内镜下套扎术，可能导致胃静脉曲张内压增加[8-10]。而组织胶注射治疗能促使胃-食管静脉曲张内血流受阻，故肝硬化EV出血合并胃静脉曲张者接受内镜下套扎术时可按照患者实际病情选择组织胶注射治疗，但因伴门静脉高压，且肝硬化病因存在，故仍需持续多次治疗根除曲张静脉，预防复发及再出血[11-14]。此外，本研究发现，两组上腹部不适、消化道溃疡、发热、胸骨后疼痛发生率并无明显变化，证实肝硬化EV出血患者首次内镜治疗成功后行后续规律内镜治疗，安全性较好，与以往文献报道[15]相符。笔者认为，肝硬化EV出血患者首次内镜治疗成功后行后续规律内镜治疗能缓解曲张静脉，改善再出血死亡情况，相较于保守治疗来讲，消化道溃疡等并发症并无明显增加，证实其安全性较好。