甘郑宁 马梦雪 严小娟

据报道，多数HCC呈典型富血供性肿瘤，与HVHM难以鉴别，而临床病检属于有创检查，临床应用受限[1-2]。常规CT受患者个体化差异影响，各病灶强化方式不相同，基于各期肝实质背景强化程度影响下可能导致肿瘤强化情况缺乏典型性，而混合能量病灶显示及图像质量相对较差，鉴别诊断有一定难度[3-4]。近几年，能谱CT成像技术临床应用广泛，保留了常规CT特征，可同时实现多参数成像并对病变行定量测量分析，在肝脏疾病诊断与鉴别诊断中具有重要意义[5]。但目前鲜有报道探讨该技术碘物质定量分析鉴别HCC的意义。

资料与方法

一、一般资料

将青海红十字医院肝脏恶性肿瘤患者141例纳入研究样本，所选时间段为2015年8月—2019年8月。入选标准：(1)HCC及HVHM均入院后确诊[6-7]；(2)所有患者年龄>18岁，首次发病；(3)均接受能谱CT扫描，无碘对比剂过敏者。排除标准：(1)胆管细胞癌、弥漫性肝癌、继发性肝癌、混合细胞性肝癌；(2)肝硬化、活动性肝炎、门静脉高压症；(3)入组前半年内行相关外科手术等治疗。按照病理类型分为A组(HVHM，60例)和B组(HCC，81例)，其中A组女20例，男40例，年龄18～80(52.5±10.0)岁；共计216个病灶，其中18例单发病灶。B组女25例，男56例，年龄20～82(52.9±10.4)岁；共计126个病灶，其中63例单发病灶；原发肿瘤：乳腺癌15例，胃肠道间质瘤6例，结直肠癌15例，黑色素瘤3例，胃癌9例，肾癌12例。两组基数资料无显著性差异(P>0.05)。

二、方法

所有患者检查前空腹6～8 h，行常规准备。采用宝石能谱CT(GE Discovery CT750 HD)，选择宝石能谱成像模式予以腹部增强扫描。利用德国ULRICH双筒高压注射器行对比剂(碘海醇，国药准字H20000599，上海通用电气药业，浓度及总量分别达300 mg/mL、80～100 mL)外周静注，维持3.0 mL/s的注射速度。参考腹腔干水平腹主动脉内CT值，实施动脉期扫描，并做好触发扫描监测，维持100 Hu的阈值，后延迟8 s予以扫描。完毕后28s开展门静脉期扫描。数据重建后调整图像层厚0.625 mm，后传至AW4.4工作站，借助GSI viewer软件分析数据。斜率=(CT50KeV-CT100KeV)/(100KeV-50KeV)。

三、统计学方法

结 果

一、两组能谱定量参数比较

A组门静脉期标准化碘(水)浓度值、病灶与正常肝组织碘浓度比值、能谱曲线斜率显著高于B组(P<0.05)，其他指标较B组无显著性差异(P>0.05，表1及图1～2)。

表1 两组能谱定量参数()比较

图1 HCC动脉期图像(病灶边缘明显强化)

图2 肝内转移瘤动脉期

二、能谱定量参数对HCC与HVHM的鉴别诊断效能评估

门静脉期下述参数对HCC与HVHM的鉴别诊断效能均较好，曲线下面积分别为0.746、0.778、0.802(表2及图3～5)。

表2 能谱定量参数对HCC与HVHM的鉴别诊断效能评估

图3 门静脉期标准化碘(水)浓度值鉴别诊断ROC图

图4 门静脉期病灶与正常肝组织碘浓度比值鉴别诊断ROC图

图5 门静脉期能谱曲线斜率鉴别诊断ROC图

讨 论

HVHM常规CT增强扫描诊断影像学表现与HCC存在重叠交叉现象，鉴别二者误诊率较高[8]。而既往穿刺活检技术存在一定禁忌证与适应证，属有创检查，部分患者并不适用，再加上穿刺取材标本受限，部分患者拒绝接受等限制。近年来，有报道显示，针对血管成像优化、浆膜腔积液良恶性鉴别等方面，能谱CT成像应用意义重大[9-10]。能谱CT成像属于一种新型技术，借助物质分离技术可获各类型基物质图像，并可获取病变能谱曲线。多项报道发现，针对肿瘤鉴别方面，该技术碘物质定量分析临床意义显著[11-12]。

本研究发现，两组动脉期标准化碘(水)浓度值并无明显变化，多因HCC、HVHM动脉期均呈明显强化，二者血供差异相对较小，预示二者标准化碘(水)浓度值相近。而HCC多伴肝硬化，存在广泛增生肝脏纤维结缔组织，且肝内假小叶形成，致门静脉循环受阻，诱导门静脉血流灌注下降，促使肝动脉血流供应代偿性上升，因此动脉期HCC病灶与正常肝组织碘浓度比值降低。吕培杰等[13]报道，门静脉期碘浓度鉴别小血管瘤与小肝癌的特异度、敏感度分别达100%、97%。而两组标准化碘(水)浓度值、病灶与正常肝组织碘浓度比值，在门静脉期的差异显著，说明HVHM门静脉期强化程度较HCC大，与二者肿瘤血供、病理结构等有关。由于肿瘤血管内皮生长因子释放增加或肿瘤边缘炎性细胞浸润，因此处于门静脉期时，HVHM呈持续强化状态[14]。而在门静脉期，两组对比剂均有退出现象发生，灌注CT成像示A组对比剂停留时间偏短，于HVHM中缓慢弥散，因此HVHM强化程度下降较慢。本研究中发现，门静脉期上述两项指标鉴别两组患者的曲线下面积分别为0.746、0.778，进一步证实门静脉期碘浓度参数对二者的鉴别诊断效能较好；而两组双期扫描中水(碘)浓度并无明显变化，预示水(碘)浓度对二者无明显鉴别诊断价值。

本研究中，针对能谱曲线斜率，两组有明显差异，尤其门静脉期，该指标对两组患者的鉴别效能颇佳，分析其原因，与病理类型、血供等有密切联系。但有学者发现肝脏转移瘤该项指标低于HCC，可能受转移瘤血供类型影响[15]。

综上，在HCC鉴别方面，能谱CT成像碘物质定量分析意义重大，但因本文未分析不同单能量下CT值变化情况，故需今后深入验证。