刘永红 何金萍 马顺茂

目前先天性胆管扩张症外科手术治疗方法虽已趋于一致，但小儿不同年龄段临床表现不同，尤其是不同年龄阶段CBD患儿可导致不同程度的肝损伤，而不同年龄阶段CBD患儿病理基础可能不同，故明确不同年龄段导致此差别的病理基础，将有助于防治CBD伴肝损伤等继发损害[1]。

资料与方法

一、一般资料

华北石油管理局总医院2014年5月—2019年5月我院收治的CBD伴肝损伤患儿138例，男48例，女90例，年龄1个月～16岁，平均年龄为(1.7±0.4)岁。CBD诊断标准参考《小儿肝胆外科学》[2]。所有患儿年龄在17岁以下，均为首次发病。排除标准：(1)伴心、脑、肝、肾等脏器损害；(2)精神障碍；(3)合并急性胆管炎、囊肿穿孔及破裂；(4)血小板功能障碍、凝血功能障碍。138例患儿中，发病至确诊时间为3d～12个月，平均(2.0±0.7)个月；Todani分型：Ⅰ型102例，Ⅱ型36例。术前均经B超、CT、MRCP检查明确诊断，其中B超诊断126例，CT诊断37例，MRCP诊断87例。根据年龄将入选的患儿分为A、B两组：(1个月～3岁，72例)、(4～16岁，66例)。

二、 检测方法

采用日本希森美康株式会社CHEMIX-180型全自动生化分析仪进行血生化指标检测(北京九强生物技术股份有限公司)；采用美国贝克曼库尔特公司生产的BACKMAN Array 360型全自动特种蛋白分析仪检测血清白蛋白(Alb)(石家庄禾柏生物技术股份有限公司)和血红蛋白水平(青岛捷世康生物科技有限公司)；采用美国雅培公司生产的Cell-Dyn 3 700型血细胞分析仪检测血小板及白细胞计数(上海羽朵生物科技有限公司)。

三、统计学方法

结 果

一、两组一般情况分析

138例患儿中，胆总管囊形扩张102例(73.9%)，其中A、B组分别为66、36例；囊肿直径4～11(8.8±2.0)cm；其中>10 cm 42例(41.2%)，A组39例(92.9%)，B组3例(7.1%)。梭形扩张36例(26.1%)，其中A组6例(16.7%)，B组30例(83.3%)；囊肿直径2.5～4.0 cm，平均(3.6±0.2)cm。囊肿内伴蛋白栓、结石30例(21.7%)，其中A组24例(80.0%)，B组6例(20.0%)，囊肿内结石多属泥沙样结石，其中颗粒样胆固醇结石9例(6.5%)，直径0.1～0.3 cm。囊肿远端明显狭窄闭锁87例(63.0%)，其中A、B组分别82.8%、17.2%。完全闭锁18例均为A组。B组均为远端明显开口。肝大、胆汁淤积明显30例(21.7%)，其中A、B组分别占80.0%、20.0%。肝肿大病例取肝右叶前缘1.5 cm×1.5 cm大小组织行病理活检。A组黄疸、腹痛、发热、腹胀、呕吐、腹部包块、肝脾大、陶土大便发生率分别为68.1%(49/72)、38.9%(28/72)、23.6%(17/72)、22.2%(16/72)、62.5%(45/72)、26.4%(19/72)、41.7%(30/72)、72.2%(52/72)，B组依次为18.2%(12/66)、95.5%(63/66)、13.6%(9/66)、10.6%(7/66)、47.0%(31/66)、13.6%(9/66)、30.3%(20/66)、15.2%(10/66)。其中，A组患儿黄疸、陶土大便发生率显著高于B组(χ2=34.728、45.329，P=0.000、0.000)，腹痛发生率显著低于B组(χ2=49.059，P=0.000)，发热、腹胀、呕吐、腹部包块、肝脾大发生率较B组比较无显著差异(χ2=2.241、3.346、2.413、3.463、1.925，P=0.134、0.067、0.120、0.063、0.165)。

二、两组患儿肝功能指标比较

A组ALT、AST、TBil、DBil、ALP、GGT均显著高于B组(P<0.05)，IBil、Alb较B组比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患儿肝功能指标(±s)比较

三、两组患儿淀粉酶测定水平及血常规指标比较

A组白细胞计数显著高于B组(P<0.05)，胆汁淀粉酶显著低于B组(P<0.05)，血淀粉酶、尿淀粉酶、血红蛋白、红细胞计数较B组比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患儿淀粉酶测定水平及血常规指标(±s)比较

讨 论

本研究中，A组主要以胆总管囊形扩张为主，临床多表现为黄疸、陶土样大便，与B组区别明显；但A组腹部包块表现并不明显，可能与医生查体不仔细、患儿配合度低等因素有关。另外，A组胆汁淀粉酶低于B组，考虑与胆汁反流降低有关[3-4]。A、B组存在明显区别，梭形扩张囊肿大多处于B组，可见远端开口，且囊肿体积小，与A组相比较，压力、张力均低，考虑因胆道系统损伤，易诱发慢性胆管炎、胆囊炎，故临床多表现为右上腹阵发性隐痛，陶土样大便、腹部包块不明显，无特别症状，不易发现[5-6]。另外，B组更易发生急性腹痛，易伴发胰腺炎。而两组患儿均见结石、蛋白栓存在，胰胆混合液对胆管壁长期产生不良作用，导致慢性炎性反应、肠上皮化生，导致胆结石形成[7-9]。既往报道认为，CBD致肝损伤与胆总管扩张压力、形态密切相关，囊肿直径与张力正相关，当两者均较大时，胆流动力学及肝功能异常[10-12]。本文可见，A组因以上原因肝功能损害更为严重。同时年龄越小更易出现症状，肝损伤程度更严重，提示胆总管囊肿疾病与年龄有关。

本研究结果显示，A组ALT、AST等肝功能指标高于B组，笔者认为可能与胆总管远端狭窄程度有关。肝脏活检结果显示A组肝硬化改变占80.0%，充分证实了此结论。从某种程度上讲，CBD致胆汁性肝硬化具有可逆性，梗阻解除后肝功能指标可逐渐正常，但梗阻未解除，就会导致胆汁反流反复，加重肝损伤，进展为晚期肝硬化，引起肝衰竭等一系列不良事件[13-15]。而胆道感染是诱发肝损伤的另一关键因素，本研究中部分患儿伴胆道感染症状，其中A组发热多合并胆道感染，保守治疗效果差；而B组发热多表现为间隙性低热，腹痛多为不规律性隐痛，多经抗感染治疗后可好转。另外，本研究中，肝脏病理结果见炎性细胞浸润及明确的灶性坏死，急性肝损害表现(如肝内胆管炎、周围炎等)明显，进一步证实胆道感染可能诱发肝损伤。

综上，不同年龄段CBD患儿可能出现不同程度的肝损伤，而胆道梗阻胆汁淤积导致或参与肝损伤，临床上应早期诊断并予以手术治疗。