刘妲妲 梁栋 朱晓红 张燕 董晓锋 王全楚

肝硬化是一种慢性肝病，其病理基础为肝细胞变性坏死、结缔组织增生[1]。肝硬化发展到晚期常出现继发性感染。感染病因与肝硬化患者免疫力低下、治疗不当等因素密切相关[2]。感染菌种包括革兰阴性、阳性菌及真菌。其中真菌感染肝硬化患者的死亡率较高，且因无明显症状，真菌菌株易被漏检，导致病情加重[3]。有研究显示肝硬化患者真菌感染中白色假丝酵母菌检出率较高[4]。推测白色假丝酵母菌在肝硬化患者中更易生长繁殖。本研究通过检测肝硬化患者粪便中病原菌数量，分析白色假丝酵母菌在肝硬化患者中定植水平及感染发生的高危因素。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年3月—2019年1月我院收治的肝硬化患者103例作为观察组。纳入标准：①年龄20～65岁；②符合《全国病毒性肝炎防治方案》中肝硬化诊断标准[5]。排除标准：①合并恶性肿瘤、糖尿病等免疫系统功能障碍疾病；②严重心、肾疾病；③近1个月内无抗生素服用史。另选择同期来院体检健康者103例作为对照组。观察组年龄23～58岁，平均(41.73±2.16)岁，男54例，女49例。对照组年龄21～53岁，平均(40.35±2.03)岁，男66例，女37例。两组年龄、性别比较无显著差异(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准，所有研究对象对本研究内容充分知晓，并自愿签署知情同意。

二、方法

观察组入院后采集患者粪便、痰液标本，由我院检验科微生物实验室医师进行直接涂片、接种，再经细菌培养箱(上海一恒，型号：LRH-70)培养18～24 h。对照组健康者于体检当日采集粪便、痰液标本，细菌培养方法同观察组。实验室使用培养基为沙保罗培养基(青海海博生物，货号：HB6237)，接种方法采用4区划线法。培养出细菌后先进行分离纯化，得到单个菌落后使用真菌显色平板(上海远慕生物科技公司，货号：YM-K3035)判断真菌类型。痰液标本采集时注意无菌操作，取痰量约2 mL，无痰者预先通过雾化吸入氯化钠溶液再取痰。所有标本采集后立即送检。

三、真菌诊断标准

以沙保罗培养基显示白色、干燥、光滑、中等大小菌落或菌落巨大附有绒毛状菌丝，且涂片革兰染色后显微镜(德国徕卡，型号：DM500)下观察到真菌孢子为真菌。真菌显色后呈翠绿色菌落为白色假丝酵母，灰蓝色菌落为热带念珠菌，紫红色为光滑念珠菌，粉红色为克柔假丝酵母菌，其他色或白色菌落为其他真菌[6]。

四、观察指标

①两组粪便中各类型真菌定植水平；②两组痰液中各类型真菌定植水平；③观察组患者白色假丝酵母菌感染高危因素分析。于所有标本检查完成后，分别统计不同影响因素的观察组患者白色假丝酵母菌检出数量。临床常见肝硬化危险因素有：性别、血清白蛋白>25 g/L及≤25 g/L、肝功能Child-Pugh分级A级及B、C级、消化道是否出血、住院天数≥14 d及<14 d、是否有饮酒史[7]等。

五、统计学处理

通过SPSS 23.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析法。P<0.05表示比较差异具有统计学意义。

结 果

一、两组粪便中各类型真菌定植水平比较

观察组真菌中白色假丝酵母菌占比41.67%(25/60)明显高于对照组13.33%(2/15)(P<0.05)；观察组真菌中热带念珠菌占比38.33%(23/60)高于对照组13.33%(2/15)(P<0.05)；观察组真菌中光滑念珠菌与克柔假丝酵母菌占比10.00%(6/60)、6.67%(4/60)与对照组20.00%(3/15)、6.67%(1/15)比较无显著差异(P>0.05)；观察组其他真菌占比3.33%(2/60)低于对照组46.67%(7/15)(P<0.05)；观察组真菌中白色假丝酵母菌占比58.25%(60/103)明显高于本组光滑念珠菌10.00%(6/60)、克柔假丝酵母菌6.67%(4/60)及其他真菌3.33%(2/60)(P<0.05)；观察组真菌中白色假丝酵母菌占比58.25%(60/103)与本组热带念珠菌38.33%(23/60)比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组粪便中各类型真菌定植水平比较(株)

二、两组痰液中各类型真菌定植水平比较

观察组真菌中白色假丝酵母菌占比39.24%(31/79)高于对照组31.03%(9/29)(P<0.05)；观察组真菌中光滑念珠菌占比15.19%(12/79)、热带念珠菌占比29.11%(23/79)、克柔假丝酵母菌占比10.13%(8/79)、其他真菌占比6.33%(5/79)分别与对照组10.35%(3/29)、20.69%(6/29)、17.24%(5/29)、20.69%(6/29)比较均无明显差异(P>0.05)；观察组真菌中白色假丝酵母菌占比39.24%(31/79)高于本组光滑念珠菌15.19%(12/79)、克柔假丝酵母菌10.13%(8/79)及其他真菌6.33%(5/79)(P<0.05)；观察组真菌中白色假丝酵母菌占比39.24%(31/79)与本组热带念珠菌占比29.11%(23/79)比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组痰液中各类型真菌定植水平比较(株)

三、观察组患者白色假丝酵母菌感染高危因素分析

对可能影响真菌感染的因素进行分析，发现血清白蛋白≤25 g/L患者白色假丝酵母菌感染率52.27%(23/44)，高于血清白蛋白>25 g/L患者感染率10.17%(6/59)；肝功能分级B、C级患者白色假丝酵母菌感染率52.24%(35/67)，肝功能A级患者感染率19.44%(7/36)；住院天数≥14 d患者白色假丝酵母菌感染率41.89%(31/74)，<14 d感染率患者20.69%(6/29)。

logistic回归分析显示，住院天数≥14 d、肝功能Child-Pugh分级B或C级及血清白蛋白≤25 g/L是观察组患者感染白色假丝酵母菌的高度独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 观察组患者白色假丝酵母菌感染高危因素分析

讨 论

病理状态下真菌微生态平衡发生紊乱，表现为局部菌群快速生长繁殖，引起全身性真菌感染疾病[8]。真菌感染属肝硬化患者并发症之一[9]。由于消化道与肝脏在功能与解剖位置上相关，当肝脏病变时，肝脏清除真菌毒素作用减弱，导致胃肠道内真菌菌群微生态失衡[10]。

本研究结果显示观察组粪便中白色假丝酵母菌与热带念珠菌分布较多，分别占41.67%、38.33%，且观察组粪便中白色假丝酵母菌41.67%明显高于本组其他菌。对照组白色假丝酵母菌分布比例为13.33%，明显较低。表明肝硬化患者粪便中白色假丝酵母菌较其他真菌而言定植水平较高，健康者粪便中确实可存在白色假丝酵母菌，但定植水平较低。分析其原因可能是由于肝硬化患者肝脏功能受损，肠道真菌菌群失调，导致白色假丝酵母菌大量生长繁殖，表现为粪便微生物检查白色假丝酵母菌阳性检出率增加[11]。本研究发现，观察组痰液检出的真菌中白色假丝酵母菌与热带念珠菌分布较多，分别占39.24%、29.11%，且白色假丝酵母菌分布比例明显高于其他真菌，同时对照组痰液中白色假丝酵母菌31.03%分布较少。表明肝硬化患者呼吸道中白色假丝酵母菌定植水平较高，其原因可能是因为肝硬化患者机体内环境更适合白色假丝酵母菌生长繁殖，在相同营养条件下，白色假丝酵母菌竞争能力更强。本研究发现，logistic回归分析显示，住院天数≥14 d、肝功能Child-Pugh分级B或C级及血清白蛋白≤25 g/L均是观察组肝硬化患者感染白色假丝酵母菌的高危因素。可能是由于住院时间越长，患者受院内感染因素影响越严重，且严重肝功能受损及低白蛋白血症患者免疫功能持续低下[12]。

综上所述，机体正常状态下消化道及呼吸道内均可存在白色假丝酵母菌定植。作为一种条件致病菌，白色假丝酵母菌在肝硬化患者消化道及呼吸道内均有感染现象，且在消化道、呼吸道中定植水平较高，是真菌感染发生时的主要病原菌。肝硬化患者感染白色假丝酵母菌的高危因素为住院天数≥14 d、肝功能Child-Pugh分级B或C级及血清白蛋白≤25 g/L。临床治疗白色假丝酵母菌感染肝硬化患者应根据患者具体病情，给予针对性抗菌药物。对治疗过程中已存在高危因素患者，应及时给予预防性措施，防止感染发生。