牛腾腾 张贡献 陈宝华 王震

肝内胆管结石可致胆汁淤积，这类患者通常伴有肝脓肿、胆管炎等表现[1-2]。研究显示在这类病例中，约2%～10%进展为肝内胆管癌[3]。该病可致胆管壁长时间被结石压迫，且受局部炎症刺激的影响，导致胆管壁厚度增加，或引起非典型性上皮增生，逐步进展为癌症[4-5]。肝内胆管癌(ICC)早期缺乏特异性症状，但侵袭性较高，临床需及时明确其发生的危险因素，便于尽早诊疗。

资料与方法

一、一般资料

纳入我院2017年11月—2019年11月宿州市第一人民医院收治的肝胆管结石患者150例，收集患者的临床资料。其中男76例，女74例，年龄(44～78)岁，平均(62.39±10.25)岁；结石部位：左侧36例，右侧66例，双侧48例；饮酒史：有32例，无118例；吸烟史：有41例，无109例；胆肠吻合术史：有37例，无113例；胆管取石术史：有92例，无58例；胆囊切除术史：有53例，无97例；结石彻底清除：是125例，否25例；肝硬化：有32例，无118例；肝萎缩：有28例，无122例；肝脓肿：有93例，无57例；胆管狭窄：有43例，无107例；肝胆管结石病程：≥10年48例，<10年102例；糖尿病：有39例，无111例；门静脉高压：有34例，无116例。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准

(1)症状为黄疸、上腹部痛、发热、消瘦等；(2)影像学显示肝内胆管结石；(3)病例资料齐全。

(二)排除标准

(1)胆道发育畸形；(2)合并除ICC外的其他恶性肿瘤；(3)因胆道损伤等其他因素所致的ICC；(4)合并胆总管结石、胆囊结石。

三、方法

所有患者均行病理检查，分析是否进展为ICC。根据其是否进展为ICC，分成ICC组、非ICC组。收集患者性别、年龄、结石部位、饮酒史、吸烟史、胆肠吻合术史、胆管取石术史、胆囊切除术史、结石彻底清除、肝硬化、肝萎缩、肝脓肿、胆管狭窄、肝胆管结石病程、糖尿病、门静脉高压的相关资料，分析肝胆管结石进展为ICC的因素，并行多因素分析。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0软件行数据分析，计数资料以%表示，行χ2检验。经Logistic回归模型分析肝胆管结石进展为ICC的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肝胆管结石患者ICC发生率及其与临床特征的关系

在纳入150例患者中，39(26.00%)例进展为ICC，111(74.00%)例未进展为ICC。ICC组胆肠吻合术史、肝硬化、肝胆管结石病程≥10年、糖尿病占比显著高于非ICC组，而结石彻底清除占比显著低于非ICC组(P<0.05)，见表1。

表1 肝胆管结石进展为ICC与临床特征的关系[n(%)]

续表1

二、肝胆管结石进展为ICC的多因素分析

经logistic回归模型对表1内有统计学意义的项目行量化赋值，见表2。结果显示，胆肠吻合术史、肝硬化、肝胆管结石病程≥10年、糖尿病是肝胆管结石进展为ICC的危险因素(P<0.05)，而结石彻底清除是预防其进展为ICC的保护性因素(P<0.05)。见表3。

表2 量化赋值表

表3 肝胆管结石进展为ICC的多因素分析

讨 论

本研究结果显示，肝胆管结石进展为ICC与胆肠吻合术史、肝硬化、肝胆管结石病程≥10年、糖尿病以及结石清除情况存在密切关联。其中有胆肠吻合术史的患者ICC占比更高。该术式在胆道狭窄干预中应用较多，然而，它可能诱发反流性胆管炎，或致肠上皮化生，并长期反复引起胆管炎，加大了异性增生风险，从而致癌变[6-7]。因此，该手术需谨慎应用。本次研究提示，肝硬化患者进展为ICC风险较高。研究表明，肝硬化可致慢性炎症，促进炎症因子释放，或致上皮细胞增生，增加ICC发生风险[8]。这就要求临床医师及时明确患者的肝硬化情况，尽早发现，尽早干预，预防ICC发生。

通过分析两组患者的肝胆管结石病程，发现病程≥10年的患者ICC发生率更高。有学者发现，肝内胆管结石最常见的表现为慢性炎症、胆汁淤积，随着病程延长，机体长期受慢性炎症影响，会进一步促进肝细胞坏死，还可导致假小叶再生，诱发门脉高压、肝硬化[9-10]。而肝硬化也会增加ICC发生风险，因此，笔者推测肝胆管结石病程越长，可能增加肝硬化风险，从而加大ICC风险。此外，本研究提示，糖尿病也是导致患者进展为ICC的危险因素。糖尿病被认为与ICC发生密切相关，有研究发现，从ICC患者机体中检测到胰岛素样生长因子受体(IGF-1)，对糖尿病病例而言，IGF增高有利于胆管肿瘤形成[11]。另有研究显示，糖尿病可致免疫能力削弱，并引起代谢紊乱，这对肿瘤细胞生长也非常有益[12-13]。因此，临床医师还需密切观察患者的基础疾病情况，明确其是否存在糖尿病，并给予控糖干预。本研究表明，结石彻底清除对ICC发生有预防作用。将结石完全清除，不仅能改善患者病情，而且能对胆管炎进行预防，从而预防肝硬化等并发症发生，控制ICC发生风险[14-15]。临床针对结石残留者，可尽早再次行取石术，若难以将残留结石取出，则行钬激光碎石术，术后定期行造影检查，预防癌变[16]。