邓勇 肖小艳

经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)技术已成为原发性肝癌患者非手术治疗中的首选[1-2]，但TACE不能一次杀死全部肿瘤细胞，并且有可能出现治疗后残存的肿瘤细胞及再次形成肿瘤血供[3]。磁共振弥散加权成像(diffusion weightedImaging，DWI)是常用于肝脏的一种功能成像方法[4]，双能量碘图的检测可以有效辅助评估治疗效果[5]。本研究采用双能量碘图与磁共振DWI探讨原发性肝癌经TACE介入干预的效果。

资料与方法

一、临床资料

研究纳入分析讨论的受试对象均为本院2017年5月至2018年8月间的确诊HCC患者，并且均于我院接受TACE治疗。共计106例患者中男性患者60例(所占构成比为56.60%)；全部患者年龄最低38岁，最高79岁，中位年龄为55.9岁，平均为(53.17±3.02)岁。本次研究中肝癌基本病理特征如下：肿瘤直径3.3厘米至16.8厘米之间(直径中位数9.1厘米)。肝功能相关水平使用Child-pugh评分进行评价(主要体现肝脏储备功能状态)，分A、B两级，本研究中70例患者属于A级、36例患者属于B级(评价标准使用中国抗癌协会肝癌专业委员会对于评价原发性肝癌的诊断标准)[6]，均在TACE术后5周接受DWI及双能量碘图。

二、HCC患者的TACE干预方案及相关处理

全部纳入研究的受试对象在TACE干预过程中首先接受常规备皮、消毒，然后进行麻醉穿刺(Seldinger法通过股动脉完成穿刺插管)，进行腹腔干造影将肿瘤染色、肿瘤供血动脉及门静脉清晰显示出来。将丝裂霉素10 mg、羟喜树碱20 mg及顺铂60 mg通过导管注入，然后缓慢将10～25 mL碘油-THP混合乳剂注入，必要时采取栓塞肿瘤供血动脉的处理。

三、仪器及方法

(一)DWI 研究使用GE 3.0T 核磁共振成像仪进行相关测定工作。收集DWI信息中不但进行平扫，同时也进行了增强扫描，并针对动脉期、门脉期、平衡期及肝胆特异期图像具体信息进行集中收集，选取共计四个时间点：注射后的25 s、60 s、120 s以及注射后20 min。主要参数：本研究扫描时间为24 s， ASSET校正(取b=300、600和800 s/mm2)，全部检测包含两次NEX(嘱患者屏气完成扫描)。图像的处理分析：研究中全部检测图像传输至GE，经AW 4.4处理工作站处理后借助Functool软件完成定量分析。

(二)双能量碘图 双能量碘图的测定中使用仪器为第二代双源CT扫描仪。常规平扫后完成双能量增强扫描，并以体质量为1∶1.2的比例进行用药总量计算，以3.0 ml/s流速进行注射。静脉扫描后全部图像上传至工作站(SiemensSyngoMMWP2011A)处理，借助Liver VNC处理得到双能量碘图。(病灶强化的标准：CTOA >10 HU,碘浓度值>0.5 mg/mL[7])。

四、统计方法

统计分析中数据库建立和分析借助SPSS完成,版本：21.0。针对不同属性的研究数据信息，分别使用对应方式完成统计检验(包含t检验、F检验及卡方检验等)。P<0.05显示有显著性差异，具统计学意义。

结 果

一、磁共振DWI数据分析结果

治疗前后病变ADC值：由表1可以看出，在相同b值下，术后病灶的ADC值比术前ADC值大， 术后15d病灶 ADC值最大。统计学结果显示，各组间有显著差异，具统计学意义(P<0.001)。 术后各组ADC值与术前ADC值作对比，t值分别为3.026、 3.195、 2.961(P<0.05)， 组间有明显差异，具统计学意义。

研究中可见，同一病变ADC值水平变化表现出随b值增加而减小的趋势， 采用单因素方差进行分析提示不同b值水平对应的ADC值区别存在统计学意义(P<0.01)，见表1。

二、双能量碘图法检测结果

通过双能量碘图法对106例肝癌TACE术后进行检测，DSA 阳性病灶数有102个，强化病灶数103例，病灶的阳性检出率为97.17%，阳性检出率高，对病灶具有强化作用。

讨 论

原发性肝癌与多种因素存在相关联。非手术治疗方法比如肝癌TACE介入干预效果水平更佳，全身不良反应发生概率也会得到更好的控制，达到治疗肿瘤的效果[8]。磁共振DWI主要强于检测组织内水分子的扩散状态的，临床表现为能够更为精准地体现机体组织结构的变化以及特征，因此磁共振DWI是目前临床诊疗领域唯一的无创性影像检测技术[9]。其检测中常用的指标为ADC值，也成为其特征性的报告指标，主要用以区分坏死与尚有活力的组织；对于肿瘤检测而言，肿瘤细胞存活，细胞的胞膜一般完好，水分子扩散就会相应受限，因此检测可见ADC值的减低；反之亦然[10]。碘油伪影有可能对TACE术后评估疗效造成一定影响，双能量碘图的测定有效的避免，这主要是由双能量碘图并且将病灶血流灌注表现等通过碘剂分布情况呈现出来[11]。

表1 不同b值术前、术后病变ADC值( ×10-3 mm2/s)

本次分析研究中发现患者术后2 d测定的病变ADC值水平较之术前明显增加，且变化的差别具有统计学意义(P<0.05)，可能因肿瘤细胞在高浓度的化疗药及碘油栓塞供血血管的联合作用下，短期内通过细胞毒性水肿期进入细胞坏死、崩解期，细胞膜崩解消散，局部水分子扩散加快，且肿瘤除坏死细胞外，产生多量凋亡细胞[12]，细胞间隙扩大，ADC增高。本次研究中术后15 d测定的ADC值可见比术后2 d水平更高，与肿瘤细胞进一步被摧毁，凋亡液化比例进一步增加是一致的，且表明在15 d左右的时间内可以达到高峰[13-14]。继续观察比较可见术后28 d ADC值高于术后15 d水平，可能原因包括此时肿瘤细胞坏死区进一步被充填，同时水分子由肿瘤内扩散出去的限制则是渐强的变化趋势[15]。双能量碘图法对肝癌患者TACE后病灶的阳性检出率为97.17%，阳性检出率高。

综上所述，双能量碘图与磁共振DWI 能有效评估HCC患者采取TACE方案保守干预的效果，主要通过治疗后肿瘤细胞的控制水平得以体现，避免碘油伪影的影响，检出肝内异常病灶，对后续深入治疗具有重要的指导意义。