李君丽 农彩梅 罗世官 刘云 黄桢

【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管;体外断管;案例分析

中图分类号：R472文献标志码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.017

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）具有留置时间长，避免反复穿刺导致的痛苦等优点，是肿瘤化疗患者优先选择的化疗静脉通路。但PICC在临床使用过程中也存在一些并发症，如血栓、导管相关性感染、机械性静脉炎、导管堵塞、导管脱出或断裂等。其中导管断裂进入静脉内是PICC最严重的并发症之一[1]，PICC在长期使用过程中，发生体外或体内不同部位断裂的概率为0.67%～3.5%[2]。PICC一旦发生断管，断裂的导管脱落入血管可变成栓子随着血流进入右心房或肺动脉内，一旦得不到及时有效的处理，可能会因异物栓塞、房颤等严重威胁患者生命，病死率高达50%[3]。2020年1月，我院肿瘤科收治1例不慎将PICC 剪断未行恰当处理的患者，7天后入院发现PICC导管脱落漂移至右心房的意外事件，最终通过血管介入术将脱落漂移至右心房的导管成功取出。针对此事，总结经验教训，现报告如下。

1病例介绍

患者，女，50岁，农民，文盲。2019年5月下旬诊断为左乳腺癌术后两肺、胸骨、肋骨、胸壁转移，因需要化疗于6月10日在B超引导下行右上肢PICC置管术（美国产巴德三向瓣4F单腔硅胶不耐高压PICC导管），置管过程顺利，导管置入体内37 cm，外露6 cm，胸部X线片显示导管末端位于上腔静脉中下1/3内（T7）。置管后静脉输液通畅，6月11日遵医嘱给予化疗并按 PICC护理常规进行导管维护，至2019年11月2日共完成6个化疗周期，期间每个化疗间歇期均带管回当地医院维护，12月11日第7周期化疗结束后，常规签署带管出院知情同意书，给予带PICC出院。2020年1月18日16∶03 返院治疗，入院檢查发现患者右上肢原PICC导管不见显露，透明敷贴覆盖的穿刺口已经愈合。自述7天前在家自行维护PICC，由于固定接头的胶布徒手不能移除，自用剪刀剪除，不慎剪掉PICC外露接头部分，继续移除敷贴，消毒穿刺口后用新敷贴覆盖固定剩余的外露导管（外露导管约4 cm），余未做其他处理。立即启动应急处理预案，予病人平卧，右上肢制动，止血带结扎于右上臂肩峰下2～3 cm，勿翻身，每间隔5 min放松止血带1次，每次15～30 s，记录好时间，注意观察置管侧肢体末梢的循环情况，避免发生血液循环障碍。急查右上肢血管B超及胸部X光片，由医师、护士用平车共同送、接患者行急诊X线摄片和B超检查，明确导管断端位置， 严密观察患者有无胸闷、咳嗽、呼吸、心率等变化，以便及时发现肺栓塞。结果彩超提示：右侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉置管残留（见图1），胸部DR提示：右锁骨下静脉上腔静脉心影区域见引流管影（见图2A）。立即请介入科及心胸外科主任会诊并做好介入术前备皮等准备，拟即刻行上肢静脉置管取出术，术前急查血常规及凝血功能，心电监护监测生命体征变化。血常规示：血红蛋白 125 g/L，白细胞4.41×109/L，血小板计数 250×109/L，凝血功能：PT：11.8 s，APTT：27.4 s，TT 20.9 s，Fbg：2.42 g/L，无心悸、胸闷、呼吸困难、出血、意识不清等症状。20时23分将患者送至介入导管室，局部麻醉下右上肢贵要静脉穿刺置入导管，行右上肢静脉、上腔静脉造影，造影提示：右上肢贵要静脉有充盈缺损影，右锁骨下静脉、头臂干、上腔静脉、右心、肺动脉见PICC置管影，21时5分通过抓捕器取出残管41.3 cm，术毕患者生命征正常，术后保留PICC残留段，与患者及家属双方同时检查导管完整性，2020年1月20日复查DR：右锁骨下静脉上腔静脉心影区域引流管未见显示（见图2B）。术后右上肢贵要静脉穿刺处用纱布加压包扎，制动6 h，并予补液、对症治疗3 d，2020年1月21日患者病情稳定出院。

2断管原因分析

2.1患者的因素

患者为中年女性，农民，文盲，生活在边远山区，与外界接触少，缺乏沟通能力，由于疾病治疗时间周期较长，担心成为家庭的负担，为了减轻家人负担，自己在家中维护导管，不能很好地移除固定导管的胶布，自行用剪刀剪除而剪断导管，因其对PICC罕见并发症相关知识知之甚少，未意识到断管的危害，故未与医护人员及家人沟通，做出不恰当处理。

2.2家属因素

患者丈夫、儿子小学文化，文化程度低，由于忙于生计及照顾时间长出现照顾倦怠，对患者缺乏应有的关注，患者剪掉导管没有被发现，造成风险事件向严重趋势发展，危及患者的生命。

2.3知识宣教

专业护士对患者及家属的宣教不到位，护士只注重讲解PICC日常维护相关注意事项及常见的并发症，忽略了某些罕见但却严重的并发症如断管的应急处理教育，另一方面，即使护士对患者及家属进行宣教，由于患者及家属文化程度低，对护士教育未予重视，且护理人员未落实教育效果评估，致使宣教后患者及家属对相关危害不了解。

2.4专业操作规范性及预见性欠缺

PICC维护操作有标准操作规范及流程，由于年轻护士较多，培训不到位，护士在维护时未按照标准的维护流程进行操作，遇到固定胶布移除困难时就利用剪刀剪断，同时在进行危险操作时缺乏风险预见，未对患者及家属给予警告，最终导致患者效仿产生不良后果。

2.5细节护理不到位

细节护理是护理质量中的重要环节，做好细节护理有利于降低并发症的发生率和提高患者对护理的满意度。在进行PICC维护流程中，其中有一环节用胶布蝶形交叉固定导管，有些护士在这一环节中没有注意选择胶布类型，使用了韧性好不易切断的医用无纺胶布，当维护者在找不到接头又不能徒手切断时，需要借助剪刀等工具才能解决并移除胶布及敷料，致使患者剪断导管。

2.6基层缺乏PICC维护人员

患者生活在经济欠发达的农村，医疗技术水平落后，缺乏PICC维护人员，需要到远离村庄50多公里的县医院维护导管，费时费力，患者为了省时，节省经济开支，选择居家维护但又缺乏维护技能和安全意识，采取危险行为致使不良事件发生。

3案例提示

3.1强化健康教育，提高使用安全性

PICC以其留置时间长，操作简单，适用于任何药物输注的优势而广泛应用于临床，特别是肿瘤患者，但在应用过程中，护士常常仅关注自我的应用效果而忽略患者的认知，特别是带管出院患者。PICC治疗间歇期需要每周维护1～2次，出院时告知患者按时维护及一般不良并发症的观察如静脉炎、穿刺口感染、肢体肿胀等，而对于罕见的并发症如导管断裂的处置等疏于指导、强化，患者及家属不了解，特别是文化程度低的患者及家属。本例患者入院7天前已经发生体外断管，当时仍有约4 cm长的导管在体外，由于患者对导管断裂的危害认知不足，把剩余导管继续用敷贴给予覆盖处理，最终发生导管脱落漂移至心脏的严重并发症。开展相应的健康教育有助于提高患者健康知识掌握程度、护理依从性与满意度[4]。护理人员应利用网络平台、教育讲堂、教育手册等方式对患者及家属进行教育，指导患者及家属对导管的观察及维护，强化并发症的观察及处理方式，特别是罕见但又危及患者生命的严重并发症，详细指导应对的措施及应急预案，患者出院前责任护士必须再次当面指导并评估患者及家属是否全面了解并掌握，患者及家属了解掌握后给予签署带管出院知情告知书，保障医疗安全。同时，加强对年轻护理人员PICC相关知识培训，提高护理人员对PICC的认知，确保教育工作有效落实。

3.2加强延续护理的有效落实，保障患者安全

延续性护理可提高慢性病患者的自我管理的能力[5]和自我应对能力[6]。 患者化疗间歇期居家生活期间，专科护理人员应当根据患者PICC携带情况开展延续性护理，督促、指导患者做好导管维护及并发症观察，提高患者的自我管理能力;同时，应当评估患者生活所在地PICC维护技术开展情况，确定维护点后与当地维护点做好交接工作并督导完成，指导患者到维护网点进行维护，遇到当地无PICC维护网点，评估家庭成员中是否有维护能力成员，否则应不予带管出院;另一方面，制定回访工作制度，护理人员至少每周回访1～2次;做好带管出院患者管理，对带管出院患者出院日期、置管肢体、臂围、导管尖端、是否有并发症等信息登记造册，根据需要观察的各項内容制定回访流程，按流程对维护网点及患者进行定期回访，了解导管维护及并发症情况，督促指导维护网点及患者落实维护工作及并发症观察、处理并有效落实，做好记录。本例患者导管断裂后3天，家属曾打电话回医院订床住院，由于没有床位，护理人员仅告诉家属等待通知，未对家属进行相关回访，错失处理导管断裂的良好时机，增加断管给患者带来的风险。

3.3搭建PICC三级维护网络，保障患者带管安全

肿瘤化疗患者广泛选择PICC作为血管通路，由于多数患者需要接受多周期化疗，化疗间歇期的患者常需带管出院，目前许多县级、乡镇和社区医院不具有PICC维护技术，间歇期的导管维护成为困扰患者及医务人员的主要问题，特别是地处偏远、经济欠发达地区的患者，由于交通不便及经济等问题未能按时返院接受PICC导管维护，从而增加了导管穿刺处感染、堵管、脱管等并发症发生率甚至导致提前拔管，加重病人经济负担和痛苦，降低了生活质量。建立以三级医院为主导的市（三级医院）、县（二级医院）、乡（基层医院）三级PICC维护网点，方便患者选择对应的维护网点就近维护PICC导管，减少了病人的路途和经济支出，及时就医，降低并发症发生率[7]，提高维护依从性[8]，避免不良事件发生。基于PICC维护困难问题，2019年我院与桂西地区14个县（市）46个医院建立静脉治疗联盟体，培训PICC 维护人员128人，搭建了以我院为中心的46个PICC三级维护网点，将维护点的医院名称、地址、维护人员姓名、联系电话等信息打印附在导管维护手册上，发放给需要回当地维护的带管出院的病人，有效解决PICC维护困难问题。

3.4细节管理，降低护理风险

随着人们法律意识和维权意识的增强，医患纠纷逐年上升。风险源于细节，应加强培养护士的风险意识，将各个护理环节流程化、细节化、规范化、制度化，真正落实各项临床护理技术操作原则和规章制度，防范不良事件发生，提高护理工作质量。另外，PICC是经外周静脉插入中心静脉导管，留置时间长，避免反复穿刺，给患者带来方便的同时也存在风险，特别是体内断管脱落入血管这样的风险，一旦发生则严重威胁患者生命。在当前医患关系相对紧张的时期[9]，针对带管出院患者，如何规避风险，降低医患纠纷值得深思。规范的医疗文书是医疗过程中最具法律效应的资料[10]。应该让患者签署带管出院知情同意书，内容应当涵盖导管维护、日常观察内容、常见并发症及并发症处理方法以及体内断管等突发事件应急处理方法等相关内容，以维护良好医患关系，减少医疗纠纷。

综上所述，本例患者居家带管期间，由于文化程度低，缺乏PICC断裂的危害认知及家属关怀的缺失，导致自行维护不慎剪断PICC而未报告处理的罕见事件，告诫护理人员应加强带管患者及家属的风险教育，特别是地处边远、维护不便的患者及家属，强化罕见并发症的应急处理措施;有效落实延续护理服务，督导追踪患者导管携带情况，引导家属适时关心关爱患者，家庭成员之间保持有效沟通，共同完成治疗任务。同时也警示护士应该严格遵循临床护理实践指南，规范每个环节和细节，使之流程化、规范化、制度化，避免在工作中出现危险做法，预防无知的效仿导致危险事件发生，更提示管理者应该进一步加强规范护理操作行为，完善各种法律护理文书，降低护理不良事件风险。

参考文献

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[3] 王丽莉，梁峰.修复后PICC导管断裂入体内的急救与护理[J].实用临床医药杂志，2015，19（6）：118119.

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[9] 李俊.多站式考核题库在护理高职生实习前准备中的应用[J].中华护理教育，2015，12（8）：584586.

[10] 赖红花，林丽荘.多站式护理质控对护理文书书写质量提高的影响[J].护理实践与研究，2016，13（10）：9193.

（收稿日期：2020-03-10修回日期：2020-04-01）

（编辑：梁明佩）