梁燕红 朱成云 吴勋宁 梁昌才 郑雪金 秦一鹏 刘说祥

【摘要】目的觀察超声引导下腰丛阻滞联合全麻在高龄患者髋关节置换术的临床应用效果和价值。

方法选择行髋关节置换术的高龄患者60例，年龄70～95岁，男45例，女15例，按手术时间顺序分组，奇数归入传统的气管插管全麻组（A组），偶数归入腰丛神经阻滞联合喉罩全麻组（B组），每组30例。A组行全凭静脉麻醉;B组行腰丛阻滞联合喉罩全麻，先摆侧卧位，患侧肢体在上，B超引导行腰丛阻滞，效果确定后行全麻诱导置入喉罩，全麻维持的药物同A组，但剂量视术中情况调控。记录麻醉前（T0）、手术开始切皮时（T1）、手术开始后5 min（T2）、扩髓时（T3）、手术结束时（T4）、拔除导管或喉罩时（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）;记录术后拔导管（喉罩）时间、下床活动时间、出院时间和术后2、4、8、12、24 h的VAS评分及术后24 h静脉自控镇痛（PCA）药物用量。

结果两组HR、MAP比较差异有统计学意义（P<0.05），从T0到T5，随着时间推移，两组的HR、MAP均有显著波动（P<0.01），B组的HR、MAP较A组更平稳（P<0.01）。两组拔管时间、下床活动时间及出院时间比较差异有统计学意义（P<0.001），B组拔管时间、下床活动时间及出院时间均短于A组。两组不同时点VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），从T0到T5，随着时间推移，两组的VAS评分均有显著波动（P<0.01），B组的VAS评分较A组更低（P<0.01）。A组24 h PCA镇痛药量为（83±7）mL，B组为（56±6）mL，两组比较差异有统计学意义（t=16.040，P<0.001）。

结论与传统的插管全麻比较，B超引导下腰丛神经阻滞联合喉罩全麻应用于高龄患者髋关节置换术中，不但血流动力学更平稳，并且术后苏醒快速舒适，术后早期镇痛效果更好，有利于患者的康复，明显缩短了下床活动时间和出院时间。

【关键词】腰丛阻滞;全麻;超声引导;高龄患者;髋关节置换术

中图分类号：R614文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.006

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect and value of ultrasoundguided lumbar plexus block combined with shallow general anesthesia in elderly patients undergoing hip replacement.

Methods60 elderly patients（aged 70～95 years old，45 males and 15 females） who underwent hip replacement were randomly divided into two groups according to operation time sequence，with 30 cases in each group.Patients with odd number were  included in the traditional tracheal intubation general anesthesia group（group A），and those with even number were included in lumbar plexus block combined with laryngeal mask general anesthesia group（group B）.The group A underwent total intravenous anesthesia，and the group B underwent lumbar plexus block combined with 30 induction of laryngeal mask，the drugs maintained by general anesthesia were the same as those in the group A，but the dosage was controlled according to the situation during operation.The heart rate（HR） and mean arterial pressure（MAP） were recorded before anesthesia（T0），at the beginning of skin cutting（T1），5 min after the beginning of operation（T2），at the time of reaming（T3），at the end of operation（T4），and at the time of extubation of catheter or laryngeal mask（T5）.In addition，the time of extubation of catheter（laryngeal mask），the time of getting out of bed，the time of discharge，the VAS score of 2，4，8，12 and 24 hours after operation as well as analgesic dosage of patientcontrolled intravenous analgesia（PCA） 24 h after operation were recorded.

ResultsThe difference of HR and MAP between the two groups was statistically significant（P<0.05）.From T0 to T5，the HR of the two groups fluctuated significantly over time （P<0.01）.From T0 to T5，HR and MAP of the two groups fluctuated significantly（P<0.01），and those of the group B were more stable than those of the group A（P<0.01）.The difference of the time of extubation of catheter，the time of getting out of bed and the time of discharge of the two groups was statistically significant（P<0.001），and those time in the group B were shorter than those of the group A.There was statistically significant difference in VAS score between the two groups at different time points（P<0.05）.From T0 to T5，VAS score of the two groups fluctuated significantly over time（P<0.01），and the VAS score of the group B was lower than that of the group A（P<0.01）.The analgesic dosage of 24 h PCA in the group A was（83±7） mL，and that of the group B was（56±6） mL，and the difference between the two groups was statistically significant（t=16.040，P<0.001）.

ConclusionCompared with traditional intubation general anesthesia，the application of Bultrasoundguided lumbar plexus block combined with laryngeal mask general anesthesia in the hip replacement of the elderly patients not only has a more stable hemodynamics，but also has a fast and comfortable postoperative recovery.It has a better effect of early postoperative analgesia，which is conducive to the recovery of the patients，and significantly shorten the time of getting out of bed and discharge.

【Key words】lumbar plexus block;general anesthesia;ultrasoundguided;elderly patients;hip arthroplasty

目前中國老龄化加剧，伴随快速老龄化所带来的医疗挑战十分严峻，具有手术适应证的老年人群也迅速攀升[1]。髋关节置换术是骨科常见手术，高龄患者接受髋关节置换手术日益增多，由于老年患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等合并症，且各脏器功能均有不同程度衰退，故其麻醉风险相对更高[2]。很多学者一直都在研究如何更好地做好老年人的麻醉。随着超声成像技术的发展，超声技术广泛应用于外周神经阻滞，外周神经阻滞麻醉具有对患者呼吸、循环系统的功能影响小，不良反应少的优点[3]。本研究观察B超引导下腰丛阻滞联合双管喉罩全麻在高龄患者髋关节置换手术中的应用效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择在我院行髋关节置换术的患者60例，年龄70～95岁，体重38～76 ㎏，美国麻醉医师学会（ASA）标准Ⅰ～Ⅲ级，其中男45例，女15例。按手术时间顺序分组，奇数归入A组，偶数归入B组。 A组为传统气管插管全麻组，30例，其中男21例，女9例，年龄（75±11）岁，体重（65.7±7.5）kg，ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ 级8例;B组为B超引导腰丛阻滞联合全麻组，30例，其中男24例，女6例，年龄（77±9）岁，体重（67.3±9.1）kg，ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ 级9例。60例患者均是同一手术医生主刀，均选择后外侧入路。两组性别、年龄、体重、手术时间及ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2麻醉方法

患者均常规术前6～8 h禁食、4 h禁饮，入手术室后常规监测BP、ECG、SpO2，并开放外周静脉。（1）A组依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业，批号：20180709）0.02 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业，批号：20190113）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业，批号：81A11091）0.3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（上药东英药业，批号：A11190204）0.15 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药，批号：21901103）1 mg/kg全麻诱导后气管插管。麻醉维持用瑞芬太尼（宜昌人福药业，批号：90A03201）、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵泵入。（2）B组先行腰丛阻滞，患者取侧卧位，患侧肢体在上，常规消毒，选择L4棘突旁开3～4 cm为进针点，用B超引导采用“三叶草”法行腰丛阻滞，当穿刺针尖到达L3神经根旁时回抽无血无脑脊液，注射0.5%的罗哌卡因（西安汉丰药业，批号：181231）25 mL。腰丛麻醉效果确定后实施双管喉罩全麻，麻醉诱导方法同A组，麻醉维持用瑞芬太尼、丙泊酚及小剂量顺苯磺酸阿曲库铵泵入。两组患者诱导后接麻醉机正压通气，VT 6～8 mL/kg，RR 10～12 次/分，I∶E 1∶2。两组患者麻醉维持的泵入剂量视术中情况调控，必要时术中酌情给予舒芬太尼3～5 μg，如术中出现异常情况，及时对症处理。手术结束后，根据患者吞咽反射、自主呼吸及意识恢复情况拔除气管导管或双管喉罩。两组患者术后都采用患者静脉自控镇痛（PCA）。配方为舒芬太尼2.5 μg/kg、咪达唑仑5 mg、昂丹司琼8 mg复合生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次按压追加剂量为2.5 mL，按压锁定时间为20 min。

1.3观察指标

记录麻醉前（T0）、手术开始切皮时（T1）、手术开始后5 min（T2）、扩髓时（T3）、手术结束时（T4）、拔除导管或喉罩时（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）;记录术后拔除导管（喉罩）时间、下床活动时间、出院时间和术后2、4、8、12、24 h的 VAS评分及术后24 h PCA镇痛药物用量。

1.4统计学方法

采用 SPSS 17.0软件处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间的检测值比较，采用两因素重复测量资料的方差分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组患者不同时点HR的比较

两组HR比较差异有统计学意义（P<0.05），从T0到T5，随着时间推移，两组的HR均有显著波动（P<0.01），B组的HR较A组更平稳（P<0.01）。见表1。

2.2两组患者不同时点MAP的比较

两组MAP比较差异有统计学意义（P<0.05），从T0到T5，随着时间推移，两组的MAP均有显著波动（P<0.01），B组的MAP较A组更平稳（P<0.01）。见表2。

2.3两组拔管时间、下床活动时间及出院时间的比较

B组拔管时间、下床活动时间及出院时间均短于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.4两组患者不同时点VAS评分的比较

两组不同时点VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），从T0到T5，随着时间推移，两组的VAS评分均有显著波动（P<0.01），B组的VAS评分较A组更低（P<0.01）。见表4。

2.5两组24 h PCA镇痛药量的比较

A组24 h PCA镇痛药量为（83±7）mL，B组24 h PCA 镇痛药量为（56±6）mL，两组比较差异有统计学意义（t=16.040，P<0.001），B组24 h PCA 镇痛药量少于A组。

3讨论

老年患者除生理性重要器官功能退化外，常合并冠心病、高血壓、糖尿病等各种疾病，而且髋部手术出血量大、手术时间长会给麻醉和术中管理带来很大风险[4]。以往通常都选择椎管内麻醉或全身麻醉，由于老年患者腰椎的退行性病变及钙化，造成穿刺困难，围术期抗凝药物的使用，减少了椎管内麻醉在髋关节置换术中的应用。单纯全身麻醉不能及时有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢神经系统的传导，引起脑垂体和肾上腺激素的合成分泌增加[5]，从而心率增快，血压升高，进而引起血流动力学波动较大，在麻醉诱导气管插管和拔管时尤其明显。本研究中单纯全麻A组 T1、T4、T5的HR和MAP都较T0升高，提示单纯全麻药物未能及时有效抑制手术应激反应。

随着可视化操作的普及，超声引导在神经阻滞中的应用越来越广泛，可以直接观察到周围肌肉、神经、血管的位置和穿刺针的移动、局麻药的扩散。较之传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位有效提高了操作成功率和准确性，缩短了药物起效时间，减少了用药量及并发症[2]。超声引导下腰丛阻滞联合应用喉罩的全身麻醉，可使高龄患者更安全更舒适地度过髋关节置换的围术期。本研究结果显示，B组各时点的HR、MAP的波动较小，只有 T1的HR较T0下降，可能是由于全麻诱导后全麻药物对心肌及外周循环的抑制，同时切皮时的疼痛应激反应被腰丛神经阻滞所致。与A组相比，B组术中血流动力学更平稳，与谢平等人[6]研究结果基本一致。在术后拔导管（喉罩）时间，B组均明显少于A组，可能是因为腰丛麻醉阻断了应激反应的脊神经传导，从而减少对网状激活系统的刺激，同时局麻药吸收入血后对神经中枢的抑制，增强GABA受体作用，加强了全身麻醉药的效果，从而可以减少全麻药物的用量，患者苏醒更快。腰丛神经阻滞减少了术后伤害性刺激的传导，是一种超前镇痛方法，可以使患者术后对痛觉刺激处于低反应状态，复合PCA镇痛，增强PCA镇痛效果。在陈金忠等[7]研究中，手术入路、术口长度与术后疼痛及早期髋关节功能恢复有关，但本研究60例患者均是相同手术入路，均是同一医生主刀。从两组患者术后VAS评分对比，B组明显优于A组。因术后早期镇痛效果好，利于患者早日进行功能锻炼，促进关节功能恢复，减少术后并发症，故B组患者下床活动时间和出院时间均早于A组。

综上所述，腰丛阻滞联合应用双管喉罩全身麻醉，在高龄患者髋关节置换手术中是一种安全、舒适的麻醉方式。

参考文献

[1] 王天龙，张宏.围术期老年医学应成为老年麻醉学的努力方向[J].临床麻醉学杂志，2018，34（7）：629630.

[2] 陆小龙，梅斌，陈士寿，等.超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻在高龄患者髋关节置换术的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（3）：237240.

[3] 张玉林，喻红彪.对接受人工髋关节置换术的老年患者实施B超引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉的效果研讨[J].当代医药论丛，2018，16（9）：140142.

[4] 李飞，谢方方，罗宗荣.全髋关节置换术中不同麻醉方式对老年患者围手术期的影响[J].当代医学，2019，25（35）：6062.

[5] KALAJDZIJA M，CERO I，PRNJAVORAC B，et al.Influence of clonidine on the chemodynamic stability and stress response in the course of surgery on general anesthesia[J].Med Arh，2011，65（4）：210212.

[6] 谢平，吴志云，王永盛.腰丛神经阻滞用于老年全髋关节置换术患者的临床观察[J].南昌大学学报（医学版），2014，54（11）：4043.

[7] 陈金忠，黄建婷，杨埜，等.直接前入路与前外侧入路在人工全髋关节置换术后临床疗效的Meta分析[J].右江医学，2019，47（10）：729736.

（收稿日期：2020-03-30修回日期：2020-05-18）

（编辑：王琳葵梁明佩）