周洪保，朱小广，董 辉

(郑州市骨科医院正骨科，河南 郑州 450000)

随着社会的迅速发展，大量工业、建造业的兴起，导致肘关节创伤的人逐渐增多，治疗不当，则发展成极重度肘关节僵硬。极重度肘关节僵硬的临床症状，表现为肘关节屈伸活动低于30°，导致患者的工作效率，以及生活质量严重降低，给患者带来极大的不良影响[1]。目前，关于极重度肘关节僵硬的治疗，临床多采用切开松懈术的方法，效果尚可，但术后疼痛，以及肌肉力量限制，易导致患者肘关节活动度再度缩小，因此，临床需要探讨，稳定性治疗极重度肘关节僵硬的方法。笔者采用切开松解术联合铰链式外固定支架，治疗我院2015年6月至2018年6月期间收治的40例极重度肘关节僵硬患者，探讨疗效，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取我院2015年6月至2018年8月间确诊为极重度肘关节僵硬的80例患者。按随机数字表法分为对照组和观察组两组，各40例。对照组：男性22例，女性18例，僵硬起因：肱骨伴小头骨折5例，肱骨髁间骨折17例，尺骨鹰嘴骨折15例，恐怖三联征3例，年龄30～60岁，平均年龄(45.78±7.81)岁，病程6～12月，平均病程(8.12±0.89)月。观察组：男性21例，女性19例，僵硬起因：肱骨伴小头骨折7例，肱骨髁间骨折16例，尺骨鹰嘴骨折13例，恐怖三联征4例，年龄30～58岁，平均年龄(46.01±7.93)岁，病程6～12月，平均病程(7.97±1.03)月。纳入标准：(1)符合肘关节僵硬诊断标准[2]；(2)关节活动度低于30%。排除标准：(1)神经功能障碍；(2)关节软组织严重受损；(3)伴有关节内感染；(4)高血压、心脏病患者。两组患者的例数、年龄、病程经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组采用切开松懈术 (1)术前：常规检查肘关节三维重建CT、正侧位X线片，明确肘关节间隙、骨赘位置；(2)切开松懈：麻醉患肢，酌情采用肘关节内外侧，或正中联合入路，完成肘关节囊松懈。每次通过清除肘关节骨赘、以及萎缩的关节囊松懈时，需要活动患者受损的肘关节，增加其活动度。观察组在对照组基础上，需要安装铰链式外固定支架：(1)当患肢的屈伸角度合适，需要通过C形臂X射线机，以及克氏针做好的标记，将铰链式外固定支架，分别固定于患肢的桡骨远端、肱骨近端；(2)确定患肢活动无障碍后，拆除外固定支架。拆后用生理盐水冲洗关节腔，并撒上抗生素防感染，然后缝合副韧带、安置引流管、安装铰链式外固定支架，并保持支架与上肢的距离为2cm。两组患者术后：(1)患者关节腔处置管引流，当24h的引流量低于30mL时，即可拔管。术后一个月需要服用塞来昔布25mg/次，口服，3次/日，用来降低异位骨化形成率，在服药期间，同时需要进行肘关节活动练习；(2)术后2个月：①对照组：切开松懈术后，在手术切口、组织粘连部位，涂上透明质酸钠凝胶；②观察组：可拆除铰链式外固定支架。

1.3 观察项目与疗效判定标准(1)采用Mayo评分法，评定两组患者术前、术后2个月、4个月、6个月的肘关节功能，包括日常生活能力，以及肘关节的稳定性、活动范围、疼痛程度；(2)观察两组患者术前、术后2个月、4个月、6个月的肘关节屈伸活动度；(3)记录术后不良事件发生情况；(4)疗效判定标准：①显效：肘关节屈伸活动度显著提高，术后6个月，Mayo评分超过75；②有效：肘关节屈伸活动度有所提高，术后6个月，Mayo评分超过60且低于75；③无效：无上述情况出现。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，用t检验，计数资料以%表示，采用秩和检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后肘关节功能比较治疗后，两组患者术前、术后2个月、4个月、6个月的肘关节功能均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术前、术后肘关节功能比较

2.2 两组患者术前、术后肘关节屈伸活动度比较治疗后，两组患者术前、术后2个月、4个月、6个月的肘关节屈伸活动度均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后肘关节屈伸活动度比较

2.3 疗效治疗后，对照组：显效14例，有效12例，无效14例，观察组：显效16例，有效18例，无效6例，观察组总有效率85.00%，显著高于对照组总有效率65.00%(χ2=4.267，P<0.05)。

2.4 不良事件对照组出现1例关节疼痛，1例血肿，经过干预，可恢复。

3 讨论

我国的极重度肘关节僵硬患者逐年增多，严重影响患者的日常生活。极重度肘关节僵硬的主要原因是创伤，近侧尺桡、肱桡、肱尺、副韧带以及周围肌肉，是维持肘关节进行日常活动的重要结构，当肘关节遭遇损伤时，会导致其周围发生炎性反应、结构变化，包括关节囊萎缩、异位骨化，导致肘关节活动僵直，发展成极重度肘关节僵硬。极重度肘关节僵硬的发病机制，与肌成纤维细胞有关，主要包括[3]：(1)肘关节损伤后，引起神经肽物质的释放，从而诱导肥大细胞脱颗粒，释放TGF-β1、内皮素，刺激肌成纤维细胞增殖，造成肘关节囊萎缩，引起极重度肘关节僵硬的发生发展；(2)肘关节损伤后，肌成纤维细胞聚集在受损的肘关节囊，并释放α-平滑肌动蛋白，带动细胞外纤维异变，导致基质萎缩，并刺激纤维细胞增殖，因此，纤维细胞继续分化，导致肌成纤维细胞增多，形成恶性循环。

本研究结果显示治疗后，两组患者术前、术后2个月、4个月、6个月的肘关节功能、肘关节屈伸活动度均显著高于对照组(P<0.05)，表明铰链式外固定支架的使用，能够显著提高极重度肘关节僵直疗效。切开松懈术通过手术切开关节囊、切除异变的骨质，从而缓解肘关节功能障碍，包括骨赘、异位骨化等。娄冰研究表明[4]，通过切开松懈手术，于鹰嘴窝部切除骨突、松懈关节囊，导致肘关节僵硬得到改善。马俊昌等提出[5]，通过切开松懈手术，切除萎缩的韧带，松懈尺神经，以及周围软组织，起到治疗肘关节僵直的效果。但切开松懈术后，一般在三周内不能动弹，导致患者错过最佳术后锻炼时间，易造成关节僵直、瘢痕增生。铰链式外固定支架能够通过骨钉的介入，牵开关节间隙，导致肘关节能够活动，因此，术后可进行常规活动训练，且不影响伤口恢复。同时，铰链式外固定支架，可围绕肱尺关节做旋转活动，能够交替固定肘关节的屈伸角度，从而避免肘关节僵硬，增加术后稳定性，维持患者术后锻炼，提高恢复的效率。前人研究表明[6]，铰链式外固定支架能够避免术后肘关节软组织负重，同时可消除关节面的摩擦，有助于肘关节的恢复。同时，张浩提出铰链式外固定支架，能够改善术后患者的屈伸活动度，增强疗效[7]，与本研究结果一致。观察组的总有效率85.00%，显著高于对照组为65.00%(P<0.05)，表明切开松懈术与铰链式外固定支架的联用，能够显著缓解极重度肘关节僵直，具有临床治疗意义。

综上所述，切开松解术联合铰链式外固定支架治疗极重度肘关节僵硬，能够改善肘关节功能，以及肘关节屈伸活动度，疗效显著，值得借鉴。