张逸 潘慧蓉 李艳

[摘要] 目的 探討罗伊适应模式（RAM）对妊娠期糖尿病（GDM）患者血糖控制和妊娠结局的影响。 方法 选取2018年1～9月同济大学附属第一妇婴保健院产科门诊首次确诊GDM的的患者301例。根据抽签结果，分为对照组（154例）和干预组（147例）。对照组进行常规医疗干预，干预组在对照组的基础上联合RAM进行干预。比较两组孕早期体重指数（BMI），孕期体重增加值，干预8周后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）水平;比较两组治疗方法、妊娠并发症和妊娠结局。 结果 两组孕早期BMI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预8周后，干预组孕期体重增加值、HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组空腹血糖、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组血酮阳性例数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预组使用胰岛素治疗例数及孕期HbA1c高于6%例数少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组产前发热、羊水过多、产后出血、早产、胎儿窘迫和新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预组妊娠期高血压疾病、巨大儿、新生儿高胆红素血症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 RAM干预可降低GDM患者的血糖水平，减少其胰岛素的使用、降低妊娠期并发症的发生，并改善妊娠结局，值得推广。

[关键词] 罗伊适应模式;妊娠期糖尿病;并发症;妊娠结局

[中图分类号] R714.256          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0116-04

Effect of Roy′s adaptation model on glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANG Yi   PAN Huirong▲   LI Yan

Department of Outpatient and Emergency， the First Maternity and Infant Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai   201204， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Roy′s adaptation model on glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods From January to September 2018， 301 cases who diagnosed GDM for the first time in the First Maternity and Infant Hospital Affiliated to Tongji University were seletced. They were divided into control group （154 cases） and intervention group （147 cases） according to the result of lottery. Control group was treated with routine medical intervention， and intervention group was treated with Roy′s adaptation model （RAM） on the basis of control group. Body mass index （BMI） in early pregnancy， weight gain during pregnancy and fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， and HbA1c level after 8 weeks of intervention were compared between two groups. Treatment， pregnancy complications and pregnancy outcomes were compared between two groups. Results There was no significant difference in BMI between two groups in early pregnancy （P > 0.05）. After 8 weeks of intervention， pregnancy weight gain and HbA1c levels in intervention group were lower than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no significant difference in fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the number of blood ketone positive cases between the two groups （P > 0.05）. The number of cases treated with insulin and HbA1c higher than 6% in pregnancy in intervention group were less than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of prenatal fever， excess amniotic fluid， postpartum hemorrhage， premature delivery， fetal distress and neonatal asphyxia between the two groups （P > 0.05）. The incidence of hypertension during pregnancy， macromacroia and hyperbilirubinemia in neonates in intervention group was lower than that in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion RAM intervention can reduce blood glucose level， reduce the use of insulin， reduce the occurrence of pregnancy complications， and improve pregnancy outcome in GDM patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Roy′s adaptation mode; Gestational diabetes mellitus; Complication; Pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠后首次发现的糖代谢异常，在糖尿病孕妇占比超过90%[1]。GDM发病率在世界各国报道不一，约为14%[2]，不同种族、地区间差异较大，亚洲地区的发病率为11.7%～12.9%[3]，而我国的发病率约为18.9%[4]。GDM已知病因与孕中晚期体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素分泌受限的孕妇不能代偿有关。GDM患者大多没有“三多一渴”的临床表现，但对母婴都可能造成近期或远期的不良影响[1]，因而控制妊娠期血糖意义重大。有研究报道[5-7]，多学科协作对管理GDM患者具有良好效果;此外，中外指南以及护理实践指南推荐对GDM患者进行产前护理干预[8]。

美国护理专家罗伊将健康定义为一个完整的整体，人视为一种与环境相互作用、相互调节的心理社会生活体。罗伊适应模式[9]（RAM）是现代护理学理论中最重要的一种。护理的目的在于提高依从性、促进健康和延长寿命。本研究采用RAM对GDM患者进行干预，旨在比较其GDM患者的血糖控制及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2018年1～9月同济大学附属第一妇婴保健院（以下简称“我院”）产科门诊首次确诊GDM的患者301例。患者初诊时抽签随机进入对照组（单数）和干预组（双数）。对照组154例，年龄22～42岁，平均（32.0±4.0）歲;孕龄24～28周，平均（26.13±1.36）周;干预组147例，年龄23～41岁，平均（31.5±4.0）岁;孕龄24～28周，平均（26.37±1.58）周。两组年龄、孕龄、教育背景、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等一般资料比较，差异无统计学（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①符合2014版妊娠期糖尿病诊治指南的诊断标准[10]，经OGTT确诊，均为首次确诊;②单胎妊娠;③依从性较好，配合治疗患者。排除标准：①1型或2型糖尿病家族史;②合并心、肝、肾等重要脏器功能受损或功能障碍者;③合并心脑血管疾病者;④合并精神系统疾病或神志不清患者;⑤合并恶性肿瘤患者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 疾病诊断标准

试验前连续3 d正常饮食，当天空腹超过8 h，口服75 g无水葡萄糖，检测其空腹、服葡萄糖后1、2 h血糖值，试验期间静坐、禁烟[10]。若1项或1项以上时间点的血糖值高于正常值，即确诊为GDM。

1.3 方法

对照组采取常规医疗干预。给予饮食运动指导，测量空腹及三餐后2 h血糖值，填写记录表，每次产检监测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及餐后2 h血糖。干预组在此基础上联合RAM进行护理干预。①行为和刺激评估：收集自我概念、角色功能、生理功能等多方面资料，评定其行为反应，如存在无效反应，应逐步转换为适应性反应;了解患者的饮食结构、生活经历、习惯爱好、主要照护者及心理状态，提高对疾病的认知度，给予指导。②干预和评估：规范患者的固有刺激、主要刺激及相关刺激等，根据RAM理念对患者进行护理干预。开设专人负责的GDM营养教室，保证宣教内容的规范化;制作饮食宝塔，提出有针对性的合理膳食搭配;指导每周一定频次低、中等强度的有氧运动;指导自我监测血糖和改善血脂的方法及注意事项并记录，每次产检将记录内容交给负责护士解析;了解患者及照护者对糖尿病饮食知识的理解程度;沟通中如发现存在不良情绪，及时疏导。此外，向患者明确疾病情况的存在，协助其形成较好的求助行为，给予最大的支持和鼓励，使其保持积极、健康的心态，提高依从性，更好地配合治疗。

1.4 观察指标

①比较两组孕早期体重指数（BMI），干预前后孕期体重增长值，干预8周后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c等。②比较两组使用胰岛素治疗、血酮阳性情况;③比较两组妊娠并发症及妊娠结局。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BMI、血糖及治疗方法比较

两组孕早期BMI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预8周后，干预组孕期体重增加值、HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组空腹血糖、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组孕期血酮阳性例数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预组孕期接受胰岛素治疗例数及孕期HbA1c > 6%例数少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组妊娠并发症及妊娠结局比较

两组产前发热、羊水过多、产后出血、早产、胎儿窘迫和新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预组妊娠期高血压疾病、巨大儿、新生儿高胆红素血症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

GDM对妊娠结局影响极大，可造成近期或远期母亲和子代继发2型糖尿病等内分泌疾病的风险[11-15]。与糖尿病合并妊娠者不同，积极的生活方式管理可改善GDM患者的病情[16]，成为GDM患者治疗的重要手段。RAM是通过护士刺激患者，促进自我实现，达到促进健康的护理目的。有研究显示[17]，RAM可增加高危孕妇对怀孕过程的适应性。

本研究结果显示，干预组体重控制优于对照组，与牛春梅[18]的研究结果一致。干预后，两组空腹和餐后2 h血糖值比较，差异无统计学意义（P > 0.05），可能由于空腹和餐后2 h血糖值的影响因素较多。HbA1c反映既往2～3个月患者的血糖水平[19]，极具稳定性，而干预组HbA1c水平低于对照组（P < 0.05），提示RAM有利于孕妇血糖管理。

GDM患者的血糖能够通过饮食和运动控制得到国内外一致认定[13]，此类无创管理方式对患者降低血糖、减少妊娠期药物使用具有积极意义。本研究结果显示，干预后，干预组使用胰岛素治疗例数显著少于对照组（P < 0.05），提示RAM能改善其治疗方式。但两组血酮阳性例数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），可能与病例数太少有关，后期还需大量前瞻性研究来证实。

由于合并微血管病变，GDM患者较普通孕妇更易并发妊娠期高血压疾病，且一旦发生，血压更难控制。因此，控制GDM患者的血糖，可降低妊娠期高血压疾病的发生。GDM是巨大儿发生的高危因素之一，巨大儿在分娩过程中易引起肩难产、产道撕裂、产后出血、新生儿低血糖等并发症，故孕期积极控制胎儿体重对预防不良结局非常重要。本研究结果显示，干预组巨大儿、新生儿高胆红素血症发生率低于对照组（P < 0.05），提示RAM在优化血糖管理的同时，可以减少并发症的发生，而其他并发症的发病率并无差异，可能与并发症发病率低、样本量不足有关。

钟婕等[20]研究显示，基于个体化、规范化的健康教育与管理，可以提高GDM患者的心理弹性水平，调动自我管理的积极性。由于GDM患者多为首次确诊，患者与家属对疾病知识、治疗情况的认识相对匮乏，导致压力增高、出现焦虑等不良情绪，自我管理能力降低[21]。RAM管理下，护士在每次护理门诊沟通中耐心疏解患者的压力，消除焦虑情绪，对患者及家属给予心理支持。此外，糖尿病患者协作式干预模式的效果明显优于单纯说教模式[22]。我院GDM患者在门诊产检时均接受血糖随访，血糖控制不佳的GDM患者应收入病房进行治疗，与陈英等[23]推荐一致。因此，妊娠期糖尿病营养门诊护士根据RAM开展监督、评估患者血糖，提供正确、及时、有效、个体化的饮食建议、运动督促和用药指导，对GDM患者的血糖控制极具价值。

有研究发现[24]，孕前通过饥饿减肥的妇女患GDM的风险增高，产后也可能存在糖脂代谢紊乱[25]。虽然上海等发达地区的就诊信息可在医联系统的医疗机构中获得，但医联系统以外的数据仍无法跟踪，此类信息化不全，导致对育龄期妇女孕前的血糖与糖脂代谢水平的监测缺失，对GDM发生的风险防范不足，也很難对GDM患者产后的异常糖脂代谢进行随访。因此，加强产后的社区健保跟踪和信息化建设，将有利于预防2型糖尿病等慢性疾病的发生，降低医保在慢性疾病治疗上的经费支出。

综上所述，护理门诊开展RAM，可有效减少GDM患者妊娠期血糖异常的发生，改善其治疗体验，促进其健康状态，减少医保费用的支出，值得推广。

[参考文献]

[1]  谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：105-106.

[2]  Carracher AM，Marathe PH，Close KL. International Diabetes Federation 2017 [J]. J Diabetes，2018，10（5）：353-356.

[3]  杨振宇.膳食营养干预预防妊娠期糖尿病[J].中华预防医学杂志，2018，5（21）：101-106.

[4]  Wei Y，Yang H，Zhu W，et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group criteria is suitable for gestational diabetes mellitus diagnosis：further evidence from China [J]. Chin Med J（Engl），2014，127（20）：3553-3556.

[5]  付文君，白睿敏，邵晴晴.多学科协作管理模式对妊娠期糖尿病患者的应用效果[J].中国临床护理，2019，11（2）：102-106.

[6]  冯薇，解红文，丁腊春.应用多学科诊疗模式提高妊娠期糖尿病孕妇的自我管理能力的实践[J].中国护理管理，2019，19（3）：428-432.

[7]  于姗姗，杨韵歆.多学科联合早期干预对降低妊娠期糖尿病高危孕妇患病率的效果观察[J].实用临床医药杂志，2016，20（8）：104-107.

[8]  章孟星，周英凤，钟婕.妊娠期糖尿病临床护理实践指南的整合研究[J].中华护理杂志，2019，54（1）：104-113.

[9]  Jennings KM. The Roy Adaptation Model：A Theoretical Framework for Nurses Providing Care to Individuals With Anorexia Nervosa [J]. ANS Adv Nurs Sci，2017，40（4）：370-383.

[10]  中华医学会妇产科学分会产科学组.中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南[J].中华围产医学杂志，2015，17（8）：537-545.

[11]  方惠，樊少雷，崔红霞.契约式管理对妊娠期患者疾病获益感的影响研究[J].中国全科医学，2019，22（15）：1847-1850.

[12]  马京梅，杨慧霞.重视妊娠期高血糖管理，推进全生命周期健康的实现[J].中华围产医学杂志，2018，21（10）：1847-1850.

[13]  沈文霞.妊娠期糖尿病与新生儿胰岛素抵抗的相关性研究[J].中国现代医生，2018，56（3）：12-14，18.

[14]  彭艷玲.妊娠期糖尿病规范化管理的效果及对妊娠结局的影响[J].中外医学研究，2019，17（36）：169-171.

[15]  王琨，王蓬春，杨梅，等.妊娠期糖尿病孕产妇所生新生儿血糖与糖化血清白蛋白、胰岛素及C肽的关系[J].中国医药导报，2019，16（14）：132-135.

[16]  El-Harake，谈力欣，王晓昆.妊娠期糖尿病管理[J].临床荟萃，2019，34（2）：184-188.

[17]  Amanak K，Sevil U，Karacam Z. The impact of prenatal education based on the Roy adaptation model on gestational hypertension，adaptation to pregnancy and pregnancy outcomes [J]. J Pak Med Assoc，2019，69（1）：11-17.

[18]  牛春梅.妊娠期糖尿病孕妇个体化孕期体重管理和饮食控制对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（18）：4160-4163.

[19]  王亚虹，胡德宇，朱晨琛.妊娠期糖尿病孕妇糖化血红蛋白和糖化血清蛋白与新生儿出生体质量的关系研究[J].检验医学与临床，2019，16（12）：1672-1673.

[20]  钟婕，周英凤，李丽.妊娠期糖尿病孕妇心理弹性现况及影响因素研究[J].护理学杂志，2019，34（4）：74-78.

[21]  沈亚平，马良坤，赵红.妊娠期糖尿病患者孕期自我管理现状及影响因素分析[J].中国妇幼健康研究，2018， 29（4）：416-421.

[22]  刘月星，蔡淳，黄珏.上海市社区糖尿病同伴支持模式推广策略[J].中华内科杂志，2019，58（5）：389-391.

[23]  陈英，刘俊涛.妊娠期糖尿病患者的营养干预与预防进展[J].中国临床医生杂志，2019，47（7）：777-779.

[24]  Furukawa S，Kobayashi Y. Leaner Women with Impaired Insulin Secretion Accounts for about 40% of Gestational Diabetes Mellitus in Japan [J]. J Pregnancy，2019，2019：7578403.

[25]  黎丽嫦，张海花，班正贺.妊娠期糖尿病患者产后1年糖脂代谢及血压状况[J].中国计划生育学杂志，2019， 27（6）：729-734，737.

（收稿日期：2019-11-07  本文编辑：刘明玉）