张元，王月秋，袁俊，庞敏，章雯

（南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京医科大学附属口腔医院第四门诊部，江苏 南京）

0 引言

因细菌感染所致的牙髓炎症是常见的一大类口腔疾病，根管治疗是目前这类疾病的常规治疗方法。其成功的关键步骤是根管清理和感染控制[1]。而根管系统的结构异常复杂，常规的根管预备和冲洗消毒的方法很难彻底清除隐藏在侧支根管、根管峡部、根尖分歧、根尖分叉等不规则区域中的细菌生物膜[2-4]。因此如何采用有效的方法清除这些部位的细菌，是目前亟待解决的问题。

半导体激光治疗近年来已经逐渐用于口腔临床治疗，用于牙体牙髓可渗透入牙本质深层，作用于牙本质小管深部的微生物，产生热效应灭菌；与此同时还可以促进组织愈合，消除水肿，从而减轻诊间疼痛，因此被越来越多的研究者所关注[5]。本研究通过比较半导体激光活化冲洗液消毒和常规冲洗液消毒后的一次性根管治疗的临床疗效，为其临床应用提供可靠支持。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2017 年12 月至2018 年12 月在南京医科大学附属口腔医院第四门诊部急性牙髓炎就诊并进行一次法根管治疗的80例（80 颗磨牙）患者为研究对象。其中男性41 例，女性39 例，年龄20-70 岁，平均年龄48.34±4.32 岁。

纳入标准：①临床诊断为急性牙髓炎，X 线片显示根尖区无骨质破坏；②患牙无松动，牙周基本健康，检查指标良好；③患者身体健康，已对其进行研究方案的讲解，并签署知情同意书，保证配合随访，按时复诊；④本研究已经过医院伦理委员会批准通过。

根据根管治疗的时间先后顺序，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组男性21 例，女性19 例，年龄22-70 岁，平均（47.82±4.68）岁，共40 颗患牙。对照组男性20 例，女性20 例，年龄21-68 岁，平均（48.34±4.27）岁，共40 颗患牙。两组在性别、年龄、患牙例数上无统计学差异。

1.2 方法

134 颗患牙在阿替卡因肾上腺素局麻后，上橡皮障依次去腐，开髓，修整髓腔；探查根管，拔髓，测定工作长度；15 号K 锉疏通根管，M3-Pro 机用镍钛锉进行根管预备至工作长度；观察组采用2.5%次氯酸钠冲洗根管，保持根管湿润同时应用武汉博激半导体激光治疗仪进行根管激光活化冲洗消毒。治疗参数：波长980nm，频率15 HZ，功率1.5W，光导纤维直径200nm，将其探入根管口内直至距根尖孔1mm，沿根管壁旋转上下提拉照射60s，0.9% 氯化钠溶液冲洗并再次照射60s。对照组采用2.5% 次氯酸钠溶液和0.9%氯化钠溶液交替冲洗冲洗根管各60s。吸潮纸尖充分干燥根管，热牙胶垂直加压法进行根管充填，拍摄根尖片保证所有患牙完善充填到位。两组患者的根管治疗均由同一名高年资主治医师完成。术后告知患者注意事项并确定复查时间。

1.3 评价标准

菌落计数：分别在根管预备前和根管充填前使用无菌纸尖进行根管内取样，37℃条件下进行厌氧培养24h 后菌落计数（CFU/mL，±s）。

治疗效果：治愈：患者无任何不适感和叩痛，生理功能正常，牙龈黏膜无异常，X 线片检查根尖周无异常。有效：患者偶有不适感，或无自觉症状仅临床叩诊轻微不适，牙龈黏膜无异常，X 线片检查根尖周无异常。各临床检查项目未见明显异常。失败：患者自觉明显不适或者疼痛感，临床检查叩诊疼痛，或根尖区出现窦道、扪痛，牙齿出现松动，X 线片检查根周膜增宽，开始出现根尖周骨质破坏。

疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价标准，设定0-10 分，0 分为无痛，分数等级越高表示疼痛程度越严重，10 分表示难以忍受的最剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件处理数据，计量资料用t 检验，以（±s）表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05 有统计学差异。

2 结果

两种方法的菌落计数与根管预备前相比均明显减少，冲洗消毒后，观察组菌落计数少于对照组，有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组消毒前后菌落计数比较

表1 两组消毒前后菌落计数比较

组别 菌落计数/CFU/mL消毒前 消毒后观察组 6.14±1.78 1.04±0.32对照组 6.02±1.84 2.83±1.62

两组6 个月，12 个月临床疗效随访比较，观察组临床有效率明显高于对照组，二者之间有统计学差异（P＜0.05）。

表2 两组治疗有效率比较（%）

两组术前疼痛VAS 打分无统计学差异，观察组术后7dVAS打分明显低于对照组，有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS 打分比较

表3 两组VAS 打分比较

组别 VAS观察组 术前1d 7.63±0.52术前7d 1.98±0.34对照组 术前1d 7.56±0.48术后7d 4.06±0.38

3 讨论

因牙髓组织感染而引起的急性牙髓炎疼痛剧烈，若未及时治疗可发展为间隙蜂窝织炎，严重影响患者的生活质量。根管治疗是该疾病的临床治疗手段，一般包括根管预备、根管消毒和根管充填三个步骤，但由于诊次数多，且暂封材料并不能有效封闭窝洞而由微渗漏造成二次感染，并可引起术后疼痛反应[6,7]。所以目前对于急性牙髓炎可选择进行一次根管治疗法，其优点是就诊次数缩短，患者恐惧心理缓解，并可避免二次感染。根管治疗成功的关键步骤是根管清理和感染控制，而传统的冲洗消毒方法由于渗透深度不足，不能彻底对根管内进行清洁，所以解决上述问题是值得关注并研究的方向。

半导体激光对牙体组织具有良好的渗透性，可以渗入到不规则的根管系统结构中。将波长设定在800～980nm 产生的热效应可用于根管内消毒。其主要作用机制主要有两点，一是破坏根管内细菌的细胞结构；二是改建牙本质小管结构。此外，半导体激光还具有促进组织愈合、消除水肿、减少诊间疼痛等作用[8]。Dai[9]等人采用不同的根管消毒方法研究了粪肠球菌感染的80 颗无根尖孔吸收的下颌乳前牙，结果发现810nm 的半导体激光联合次氯酸钠消毒可以清除根管表面近100%的细菌，甚至在较深的牙本质小管中，也很少观察到活的细菌。Genc[10]等人对84 例根管再治疗的患者在根管预备后应用940nm 波长的激光进行根管内消毒，发现该方法可以有效地缓解术后疼痛。

激光活化冲洗（laser-activatedirrigation，LAI）技术是在根管内注入消毒冲洗液的基础上，将激光的光导纤维伸入根管内直至约距根尖孔1～3mm 处，做根管内反复上下提拉的动作，活化冲洗液，以此来有效去除根管内牙本质碎屑、玷污层和菌斑生物膜[11]。本研究将半导体激光的光导纤维伸入浸有次氯酸钠冲洗液的根管内，并与常规冲洗方法进行比较，结果发现半导体激光活化消毒液冲洗具显著的灭菌效果，菌落计数少于对照组两者有统计学差异（P＜0.05）。同时，术后疼痛反应也较对照组轻。根管治疗的成功率与常规冲洗方法组相比，也有明显提高，均有统计学差异（P＜0.05），证明了半导体激光在清除根管内细菌方面的能力。

4 结论

综上所述，半导体激光联合活化消毒液，能够有效清除根管内乃至不规则部位的细菌，且半导体激光治疗仪具有体积小巧，方便取用，使用过程相对安全，操作模式简便、操作过程中患者无疼痛等优点，除了牙髓治疗外，还可以用于软组织外科手术、牙周治疗和种植体周围炎等方面，适宜在临床进行推广应用。