刘新龙，蒋佩琴，李国宏，颜学滔，王玉梅

（1.中国科学院大学深圳医院，广东 深圳；2.深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科，广东 深圳）

0 引言

直肠癌是老年人常见的一类疾病，目前外科治疗多采取经腹腔镜切除手术。这种手术模式与传统开腹手术相比，有着创伤小、切口小等优势，但患者有很多在手术后，均会感受到腹部切口疼痛，出现手术后疼痛综合征。如出现腹部胀痛、肩部酸痛等情况，这些疼痛会影响患者手术后的恢复。有研究证明，只要手术之后，向患者的腹腔内注射罗哌卡因[1]、超声引导腹横肌平面阻滞[2]，能有效改善患者手术后的疼痛，帮助患者更快恢复健康。因此，本研究将探讨术终腹腔内喷洒罗哌卡因联合腹横肌平面阻滞对腹腔镜直肠癌根治术老年患者术后疼痛及术后恢复的影响，为临床广泛应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床研究获得中国科学院大学深圳医院伦理委员会批准。选择2017 年7 月至2019 年6 月在我院行腹腔镜直肠癌根治术的患者纳入本次试验研究，纳入标准：（1）患者本人及其家属同意参与本研究；（2）患者年龄≥65 岁；（3）无语言沟通交流障碍；（4）无认知障碍；（5）无精神疾病；（6）未长期使用阿片类镇痛药物；（7）腹部皮肤完整无异常。剔除标准：将原定的腹腔镜手术变成为传统开腹手术的；同一时间还做了其他脏器的切除术；患者及其家属中途不愿意继续实验的；资料以及研究数据不完善的。以上这些作为剔除标准。选择到院内治疗的患者共90 例，将患者分成A-试验组、B-对照组，各45 例。两组患者行全麻腹腔镜直肠癌根治术。

1.2 麻醉及镇痛方法

手术前均不可吃东西、喝水，患者入手术室之后，监测患者各项身体数据，包括患者的体温、呼吸频率、心率等等，在患者上肢开通外周的静脉通道，静脉滴注0.05mg/kg 咪达唑仑、0.3ug/kg 舒芬太尼、1-2mg/kg 丙泊酚、0.6mg/kg 罗库溴铵进行诱导，肌松完善后在可视喉镜下行气管插管，确定导管位置后行容量控制机械通气。手术过程中，静脉持续泵注0.075-0.15mg/kg/min 的丙泊酚、0.2-0.4ug/kg/min 瑞芬太尼。同时，为了更好维持麻醉，还需要将0.1mg/kg 罗库溴铵分次静脉注射。还需要监测好患者的脑电双频指数（数值保持在40-60 内）。

在手术中的血压控制，以手术前测量的病房内血压为基础，在20%范围内波动，如果大于这个范围，需要注射乌拉地尔；如果低于这个范围，则要注射去氧肾上腺素。当心率＞100 次/分，或心率＜50 次/分，静脉注射艾司洛尔或是阿托品处理。手术结果的前半小时，需要静脉注射40mg 帕瑞昔布钠、5mg 地塞米松和10mg阿扎司琼。

术毕，A 组（试验组）由手术医生经腹腔镜操作孔在腔镜直视下向腹腔上部、中部、手术区域均匀喷洒0.33% 盐酸罗哌卡因各10mL，再由麻醉科医师在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞。具体方法：采用平面内技术进行穿刺，常规消毒铺巾，将无菌化处理的高频线阵探头放置于肋缘与髂嵴之间的腋前线水平进行扫查，当屏幕清晰显示出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜等结构的超声图像后，将穿刺针斜向下刺入，当针头位于腹内斜肌与腹横肌之间时，回抽无血液及气体后注入0.33% 盐酸罗哌卡因15mL。观察5 分钟无异常后，再采取上述同样的方法和药物用量行对侧腹横肌平面阻滞。B 组则不予任何处理。

术后均带气管导管入住外科重症监护室（SICU）等待苏醒，48小时内均给予静脉自控镇痛，镇痛泵配方为舒芬太尼200ug、阿扎司琼10mg、0.9% 氯化钠溶液，总量100mL。镇痛泵设置：持续剂量2mL/h，单次PCA 剂量为0.5mL，锁定时间为15 分钟。

1.3 观察项目

记录两组一般临床资料数据、手术时间、术后带管时间（入SICU 至拔除气管导管）、拔管后24 小时内的疼痛数字评分（以数字0-10 表示，0 表示完全无痛，10 表示疼痛难以忍受）、术后24 内PCA 按压次数、恶心呕吐发生率、术后恢复排气、拔除尿管、恢复流质饮食的时间。

1.4 统计学处理

运用SPSS 22.0 统计学软件，对所得数据进行分析处理，计量资料（±s）；计数资料n（%）表示，采用t/χ2检验。以P 值作为判定，其值不足0.05 时代表具有统计学意义。

2 结果

此次实验，所有患者都正常完成了研究，患者的一般资料对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义，见表1；两组术后情况（见表2）：与B 组比较，A 组术后24 小时内PCA 按压次数更少，出现恶心呕吐的病例也更少，术后恢复排气、拔除尿管、恢复流质饮食的时间更短（P＜0.05）；A 组拔管即刻、拔管后4h、8h、12h、24 h 静息状态和咳嗽时的疼痛数字评分也更低（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

当前，我们国家老龄化不断加剧，老年患者手术后康复问题受到了重视。腹腔镜直肠癌根治术作为老年患者常见的一种手术，术后疼痛仍较常见，这可能会影响老年患者的术后康复。通常来说，经过了腹腔镜手术的患者，在手术后发生疼痛的原因主要是切口痛及内脏痛；构建立气腹所用的二氧化碳在患者的腹腔及膈下累积，对膈神经有一定的刺激作用，引发患者的背部、肩部的疼痛。对于这样的情况，在临床中常用的镇痛方法是采用静脉自控镇痛，以阿片类药物为主，但大量使用这类药物，可能会导致患者出现多种不良反应，如呕吐、头晕等，对其手术后的恢复极为不利。

表1 两组一般临床资料

表2 两组术后情况

最近这些年，康复外科理念在医学界得到了重视及运用，主要是优化围手术期的各种处理措施，减轻患者在生理和心理上所产生的创伤性应激，以实现加快术后恢复的目标，从而缩短住院时间，减少住院费用。围术期多模式镇痛作为加速康复外科的重要组成部分，它主要采取多种镇痛方法和使用非阿片类药物或少阿片类药物，防止痛觉的中枢或外周敏化，以实现完善的围术期镇痛，便于患者开展早期功能锻炼，减少术后卧床时间，减少深静脉血栓、坠积性肺炎及褥疮等并发症的发生，改善预后。所以采用这样的管理方式对老年患者而言，能更好帮助他们恢复。

腹腔内喷洒罗哌卡因实施简单、方便，对术后内脏疼痛具有较好的缓解作用，将其作为围术期多模式镇痛的一种方法，可以减少阿片类药物的用量。其作用机理是罗哌卡因可对腹腔及手术区域内脏神经直接作用，阻断疼痛信号传导。同时，超声引导下腹横肌平面阻滞的操作简单，可准确定位，能适用的范围也比较广，认为是当前手术多模式镇痛中最安全、有效的[3]，在腹部切口的各类手术中应用，对腹壁躯体疼痛具有良好的镇痛效果。有研究者对在腹横肌平面阻滞用于腹腔镜手术后的镇痛效果分析，实验对象633 例，最后得出的结论是腹横肌平面阻滞能有效减少患者在手术后的疼痛感觉，同时能减少阿片类药物用量[4]。

本次研究是为了更好帮助老年直肠癌根治术后的疼痛和恢复影响，探究在终腹腔内，喷洒罗哌卡因联合腹横肌平面，减少患者疼痛的情况。相对于单调的静脉自控镇痛，患者减少了阿片类药物的摄入，手术后并发症，如呕吐等也明显减少，手术后的各项生理功能恢复非常快，对患者手术的健康恢复有利。