“一带一路”柬埔寨流动眼科手术车522眼白内障手术的临床分析

2020-04-16黄红波韩光杰陈秋菊

右江医学 2020年3期

黄红波　韩光杰　陈秋菊

【摘要】目的探讨“一带一路”流动眼科手术车短期规模化白内障手术的临床疗效和安全性。方法回顾性分析柳州市红十字会医院援外医疗队在执行国家“一带一路”柬埔寨磅湛省消除白内障任务时完成的421例522眼手术的临床资料。对比观察术前和术后1～3天的视力变化及术中、术后并发症发生情况。结果 421例522眼手术中514眼行白内障超声乳化摘除术，8眼行囊外摘除术;术后第1天501眼的裸眼视力较术前明显提高，差异有统计学意义（Z=-25.131，P<0.01）。6眼术中未行人工晶体植入，其中5眼为超高度近视眼，1眼为晶状体半脱位，余516眼均行人工晶体植入术。所有患者均未发生眼内炎和晶体掉入玻璃体腔等严重并发症。结论眼科流动手术车在“一带一路”沿线国家开展短期规模化白内障手术是安全有效的。

【關键词】“一带一路”;流动眼科手术车;白内障;超声乳化摘除术;规模化

中图分类号：R776.1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.009

Clinical analysis of 522 eyes of cataract operation in "the Belt and Road" on mobile ophthalmic operation vehicle in Cambodia

HUANG Hongbo，HAN Guangjie，CHEN Qiuju

（Department of Ophthalmology，Liuzhou Red Cross Hospital，Liuzhou 545001，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To explore the clinical efficacy and safety of "the Belt and Road" mobile ophthalmic operation vehicle cataract surgery for short-term and large-scale.

Methods The clinical data of 522 cataract operations performed by the foreign aid medical team of Liuzhou Red Cross hospital during the national "the Belt and Road" task of eliminating cataract in Kampong Cham province，Cambodia were retrospectively analyzed for the comparison of the changes of visual acuity before and 1-3 days after operation and complications.Intraocular lens implantation was not performed in 6 eyes，5 eyes were ultra-high myopia，1 eye was lens subluxation，and the other 516 eyes were intraocular lens implantation.No serious complications such as endophthalmitis and lens falling into vitreous cavity occurred in all patients.ResultsIn 522 eyes of 421 cases，phacoemulsification was performed in 514 eyes and extracapsular extraction was performed in 8 eyes.The visual acuity of 501 eyes the 1st day after surgery were significantly higher than that before operation （Z=-25.131，P<0.01）.Intraocular lens implantation was not performed in 6 eyes，among which 5 eyes were hypermyopia，1 eye was crystal subluxation，and the rest 516 eyes were all treated with intraocular lens implantation.No serious complications such as endophthalmitis and lens falling into the vitreous cavity were observed in all patients.Conclusion It is safe and effective to carry out short-term and large-scale cataract surgery in mobile ophthalmic operating vehicles for countries along the "the Belt and Road".

【Key words】"the Belt and Road";mobile ophthalmic operating vehicle;cataract;phacoemulsification;large-scale

“一带一路”柬埔寨磅湛省消除白内障行动是“一带一路”国际合作香港中心牵头，由亚洲防盲基金会、柬埔寨卫生部、广西卫生健康委员会三方合作筹划的承接“一带一路”民心相通工程的重要项目。笔者于2019年5～6月有幸作为第六批赴柬埔寨磅湛省消除白内障行动的医疗队队员，在当地16个工作日共完成522眼手术，为探索在眼科流动手术车上短期内规模化白内障手术的临床疗效和安全性。现将我们在执行任务期间完成的白内障手术的情况总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析于2019年5月28日～2019年6月21日由柳州市红十字会医院组成的第六批医疗队赴柬埔寨磅湛省消除白内障完成的421例522眼手术的临床资料，其中男性198例（232眼），女性223例（290眼），年龄36～94岁，平均（66±19）岁，所有患者术前均常规行视力、眼压、眼科B超及裂隙灯检查，患眼晶状体均见不同程度浑浊，眼底情况大部分患眼窥视不清。根据Emery核硬度分级标准：Ⅱ～Ⅲ级核346眼，Ⅳ级核99眼，Ⅴ级核77眼。纳入标准：裂隙灯检查证实为白内障患者。排除标准：（1）有急慢性泪囊炎者;（2）B超显示有玻璃体积血或者视网膜脱离者;（3）既往有严重眼外伤病史或预计白内障术后视力不提高者;（4）有严重全身疾病不能耐受手术和不配合手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 全身疾病排查

因受援地不能保证为患者提供全面的术前全身检查项目，如血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。术前尽可能完善病史询问，特别是心血管疾病、免疫疾病和其他相关全身病，同时完善体温、血压、呼吸、脉搏、血糖检查。对于怀疑有严重躯体疾患的患者，为确保手术安全，建议其完成相应的检查以明确并控制全身病情后再择期行白内障手术。

1.2.2 专科检查

全身检查无禁忌的患者行眼科A、B超和泪道冲洗检查，对于泪道阻塞合并有分泌物溢出者，建议先治疗泪道疾病后，再择期行白内障手术。

1.2.3 术前用药

因当地交通、通讯及医疗条件限制，难以手术日前予以抗生素滴眼液点眼。改为手术当日术前左氧氟沙星滴眼液点眼6次，间隔时间为10分钟，以预防细菌感染。

1.2.4 眼周清洁及冲洗结膜囊

上手术车前有专门护士予肥皂水清洁眼周污物、汗渍和油脂。同时予以0.9%氯化钠注射液+0.1%的聚维酮碘15 mL共200 mL进行第1次结膜囊冲洗。冲洗后用0.1%的聚维酮碘进行术眼周围皮肤消毒，用无菌方纱遮盖术眼。于手术开始前15分钟内，患者上手术车后再次利用上述液体进行第2次结膜囊冲洗，并尽快安排手术。

1.2.5 术前宣教

考虑到语言交流问题，为避免歧义，由当地医护人员协助完成患者的术前宣教及知情同意书的签署工作并向患者介绍手术时间、目的及麻醉方式、术中如何配合医生及注意事项等。手术日要保持手术眼的清洁。在尊重当地宗教信仰的前提下，指导患者术时的着装以及发辫整理以利于手术的顺利实施。

1.2.6 核对手术眼别

除首诊医师检查患者时立即对眼别进行标记外，术者和巡回护士需再次共同核对病例上书写的手术眼别是否正确。

1.2.7 术前散瞳

术前半小时点复方托品卡胺滴眼液1～2次充分散大瞳孔，充分暴露晶状体，利于术中的操作。

1.2.8 手术方法

超声乳化术采用透明角膜隧道切口，取平卧位，结膜囊以盐酸丙美卡因滴眼液实施表面麻醉，贴敷眼科贴膜，置入开睑器，用0.1%的聚维酮碘1 mL浸泡结膜囊10～20秒钟后，再用生理盐水冲洗后开始手术，于术眼右上方行3.0 mm透明角膜隧道切口穿刺至前房，注入适量黏弹剂填充前房，主切口顺时针方向约100°作透明角膜辅助切口，直径5.5 mm环形连续撕囊，水分离、水分层，晶体核超声乳化吸除，I/A注吸残余皮质，抛光后囊;前房、囊袋注入适量黏弹剂，囊袋植入后房型可折叠人工晶体，I/A置换出黏弹剂;水密切口，切口密闭良好者不缝合，切口密闭欠佳者10-0尼龙线“8”字缝合1针。白内障囊外摘除（ECCE）术作巩膜隧道切口6～9 mm，按现代白内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术常规操作，切口用10-0尼龍线“8”字缝合2针。两种术式术毕均使用妥布霉素地塞米松眼膏包眼，术后观察0.5～1 h，无特殊情况回医院提供的休息场所休息，第二天到手术基地医院提供的检查室复查视力、眼压和裂隙灯检查，无特殊即可回家，同时给予1支妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼，每天6次。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对相关数据进行统计学分析。手术前后视力变化的比较采用两频数表资料比较的秩和检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 手术概况

421例522眼手术中514眼行白内障超声乳化摘除术，8眼为囊外摘除术。6眼术中未行人工晶体植入，其中5眼为超高度近视眼，没有合适的晶体度数，经与患者沟通后患者仍然要求手术治疗，1眼为晶状体半脱位，术中囊膜难以保留，未植入人工晶体，余516眼均行人工晶体植入术。

2.2 手术前后视力比较

术后第一天501眼的视力较术前明显提高，经两频数表资料比较的秩和检验，手术前后视力比较差异有统计学意义（Z=-25.131，P<0.001）。见表1。

2.3 手术并发症

18眼于术后出现不同程度的角膜水肿，术后予以结膜下注射地塞米松或联合高糖点眼，所有患者在术后3天内角膜均恢复透明。9眼于术后出现短暂性高眼压，考虑术中黏弹剂残留，予以对症处理，术后第二天下午眼压控制良好。4眼术中出现后囊膜破裂，其中3眼为抽上方皮质时发生，玻璃体未脱出，晶体植入睫状沟内，术后瞳孔圆，视力恢复良好;1眼为晶状体半脱位，术中未见囊膜残留，未行人工晶体植入。1眼出现角膜小范围后弹力层撕脱，予以前房注气后第二天角膜完全恢复透明。1例患者术中突然大幅度摆动头部，导致上方虹膜根部离断，植入人工晶体后予以瞳孔成形，术后视力恢复良好。所有患者无眼内炎、晶体坠入玻璃体腔、角膜内皮失代偿等严重并发症发生。

3 讨论

柬埔寨位于中南半岛，属热带季风气候，经济以农业为主，工业基础薄弱，是世界上最不发达的国家之一。当地日照时间长，紫外线照射强，百姓防护意识差，使白内障等眼病成为高发区[1]。“一带一路”柬埔寨磅湛省消除白内障行动是“一带一路”国际合作香港中心牵头，由亚洲防盲基金会、柬埔寨卫生部、广西卫生健康委员会三方合作筹划的承接“一带一路”民心相通工程的重要项目，目标是在18个月内为磅湛省8000～10 000例的白内障致盲病人完成复明手术。为此亚洲防盲基金会向柬埔寨磅湛省医院捐赠2台眼科流动手术车，车上均配备蔡司手术显微镜、Alcon Laureate超声乳化仪、I care眼压计、眼科裂隙灯、曲率计、A/B超等能够完成白内障手术所需的设备。

本次行动中我们医疗队在16个工作日共完成522眼手术，平均每个工作日手术量32.6台，无眼内炎发生，我们将经验总结为以下几点：（1）术前严格的泪道冲洗，对泪道通畅但有分泌物反流的患者建议其每天坚持抗生素溶液冲洗泪道同时抗生素点眼，直到无分泌物再安排手术治疗;（2）上手术车前在处置室由护士亲自使用肥皂水清理术眼周围污物、汗渍和油脂，并用0.9%氯化钠注射液+0.1%聚维酮碘溶液对结膜囊冲洗2次[2～3];（3）手术开始时，打开开睑器再次用0.1%的聚维酮碘1 mL浸泡结膜囊10～20秒钟，再用生理盐水冲洗后开始手术[4～8];（4）灌注液中每1000 mL林格液中加入针对阴性菌敏感率较高的头孢他啶1 g[9～11];（5）术毕密闭切口后指测眼压，如感觉眼压较低，需再次密闭，如眼压还低，果断10-0缝线“8”字缝合一针，术毕务必保持眼压指测硬如鼻尖以上;（6）术后对于前房细胞明显的予以密切观察，同时加强术后抗炎。

本次复明手术中Ⅳ、Ⅴ核占据1/3，但421例522眼手术中仅8眼采用囊外摘除术，余514眼（98.5%）采用先进的白内障超声乳化摘除术，主要原因是柬埔寨地处热带地区，当地日照时间长，紫外线照射强，白内障类型多为核性白内障，而皮质性白内障较为少见，前者在术中撕囊环节时相对容易看清前囊膜，再加上我国提供的高端设备，所以白内障超声乳化的比例明显增高。522眼术后出现角膜水肿的仅有18眼（3.4%），分析原因为医疗队所有术者在超声乳化手术上均积累丰富的经验[12]：（1）对于硬核，术中尽量使用爆破模式，减少能量的释放时间，增加能量的释放效率;（2）术中对于在前房内漂浮的游离小核片尽早吸除，以减少来回飘动对角膜内皮的摩擦和损伤;（3）利用劈核钩和超乳针头的巧妙配合，多使用机械力、少使用超声乳化能量来粉碎核块;（4）术中对于硬核，超声针头斜面向下，尽量采用囊袋内超声乳化，远离角膜内皮，减少内皮损伤;（5）对于术中术者自觉超声能量释放较多、手术时间较久的患者，术毕额外增加球结膜下注射地塞米松4 mg抗炎。

本回顾性分析研究与张健等人[13]眼科流动手术车上的研究结果相似，对于短期规模化的白内障手术，常见的并发症仍为术后的角膜水肿，其次为术中后囊膜破裂。针对角膜水肿，术后应在裂隙灯下仔细甄别是否有角膜后弹力层的撕脱，如发现角膜水肿分界线较清，角膜后有漂浮物等现象，有条件的应行前节光学相干断层扫描（OCT）来明确和排除，如无条件行前节OCT检查，可予以抗炎、高渗液体滴眼2～3天，如无好转可予脱离对侧行前房注气后密切观察。对于术中后囊膜破裂主要取决于术者的手术操作和对手术设备的熟练掌握程度。尤为值得一提的是：在流动眼科手术车上进行手术，刚开始由于安装在车上空调外机的震动会传至手术显微镜，导致显微镜轻微的晃动，术者可能需要一定的时间来适应。

目前白内障仍然是眼科首位致盲性眼病，但白內障是眼科手术恢复最快、效果最好的眼病之一。因此在援外医疗活动中白内障超声乳化摘除术是短期大规模批量手术的首选[14～16]，超声乳化手术切口小，用时短，术后患者满意度高。此次“一带一路”柬埔寨磅湛省消除白内障行动真正达到了中柬人民的“民心相通”，也对我国眼科技术的宣传和维持我国良好的大国形象带来深远的意义。

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（收稿日期：2020-02-17 修回日期：2020-02-26）

（编辑：潘明志）

基金项目：广西卫生健康委员会自筹经费科研项目（Z20190697）