参考网


胸腰椎骨折不同分型选择性融合的临床疗效

2020-04-16 12:42:41 《右江医学》 2020年3期

郑笑臣 徐永辉 胡军华 高利峰 刘雅普 李鹏 王松茂 侯秀伟

【摘要】目的 依据胸腰椎骨折分型系统,在臨床植骨融合治疗胸腰椎骨折方面提出具体分类。方法 于2013年9月~2018年8月期间收治的367例胸腰椎骨折患者中,对骨折主要集中在T12~L2区域,基于DR/CT/MRI骨折影像学表现,选择椎体压缩程度超过50%,后纵韧带复合体损伤,后凸角度大于20°,椎间隙改变,椎间盘损伤,部分合并神经脊髓损伤的患者纳入研究范围。选取其中126例患者作为研究对象,男性92例,女性34例,年龄18~62岁,平均(45.2±11.3)岁。依据4种损伤类型行选择性植骨融合,Ⅰ型:上下终板及椎间盘完整,不需要融合,单纯恢复椎体高度;Ⅱ型:骨折累及上终板及上位椎间盘,选择伤椎上关节突、椎板及横突间行植骨融合,保留下关节突活动度;Ⅲ型:骨折累及下终板及下位椎间盘,选择伤椎下关节突、椎板及横突间行植骨融合,保留上关节突活动度;Ⅳ型:骨折累及上下终板及椎间盘,将伤椎上下关节突、椎板及横突间行植骨融合。观察比较各型患者的手术时间、手术出血量、术后引流量的差异,并比较各型骨折手术前后椎体压缩率、Cobb角恢复情况、术后融合率,以及内固定取出后各型伤椎融合与非融合矢状位椎间隙Cobb角的改变情况。结果 患者均顺利完成手术,切口Ⅰ期愈合,各型骨折患者手术时间、手术出血量、术后引流量比较有统计学意义(P<0.05);Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者术后融合率均在90.0%以上;术后各型骨折椎体Cobb角均明显小于术前(P<0.001),取出内固定后,Ⅱ型、Ⅲ型非融合与融合节段伤椎上下椎间隙Cobb角纠正有明显改变(P<0.001)。获得随访116例,随访时间1~2年,平均1.5年。随访期间未见断钉、断棒等情况发生。结论 依据胸腰椎骨折分型系统融合治疗后,既保留伤椎部分运动单元减少退变,又能使伤椎融合稳定,减少内固定取出后再后凸及不稳的发生率,此分型系统简明易于记忆,有利于协助脊柱外科临床决策。

【关键词】胸腰椎骨折;选择性融合;骨折分型

中图分类号:R683.2 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.003

Clinical efficacy of selective fusion for different types of thoracolumbar fractures

ZHENG Xiaochen,XU Yonghui,HU Junhua,GAO Lifeng,LIU Yapu,LI Peng,WANG Songmao,HOU Xiuwei

(Department of Spinal Surgery,the Second Hospital Affiliated to Luohe Medical College,Luohe 462300,Henan,China)

【Abstract】Objective According to the standard for the classification of thoracolumbar fractures,the clinical types of thoracolumbar fractures were established.Methods In 367 patients with thoracolumbar fractures,the main fractures location was T10-L2 based on DR/CT/MRI fracture imaging.The fracture compression degree is more than 50%,the posterior longitudinal ligament complex was damaged,and the kyphosis angle was greater than 20 degrees combined with disc damage.According to these standard,126 patients were selected as the study subjects,and among them there were 92 males and 34 females who were aged from 18-62 years,with an average age of (45.2±11.3) years.The damages were divided into 4 types:type Ⅰ (The upper and lower endplates and the intervertebral disc are intact,no fusion is required,and only the height of the vertebral body is restored.),type Ⅱ (Upper endplate and intervertebral disc injury,selective fusion of superior articular processes,retention of inferior articular processes.),type Ⅲ (Lower endplate and intervertebral disc injury,selective fusion of inferior articular processes,retention of superior articular processes.),type Ⅳ(Upper and lower endplates and intervertebral disc injuries,fusion of superior and inferior articular processes.) The evaluation indicators included operation time,surgical bleeding volume,postoperative drainage volume,fracture vertebral compression rate and Cobb angle recovery degree,postoperative fusion rate,and activity in the adjacent stage after internal fixation.Results All patients underwent surgery successfully.The operation time,surgical bleeding volume,postoperative drainage volume and visual score VAS scores were statistically different (P<0.05).The fusion rate of the fusion group was over 90.0%,Cobb angle less than preoperative (P<0.001),after removal of internal fixation,there was activity near the unfused segment,and the fusion segment.There were statistical differences between these groups (P<0.001).116 patients were followed up for 1-2 years with an average of 1.5 years.No broken nails or broken rods occurred during the follow-up period.Conclusion As for the above standard thoracolumbar fractures,selective fusion therapy,retain some of the motion units,if the internal fixation is taken out,it prevents kyphosis and instability.This classification system is simple and easy to remember.

【Key words】thoracolumbar fracture;selective fusion;classification

胸腰椎骨折在脊柱骨折中最为常见[1],其治疗历史悠久,随着麻醉及内固定技术的出现,治疗上已经有质的提升,但关于胸腰椎骨折最佳治疗方案的争论一直没有停止[2],主要围绕着保守还是手术[3],手术时机,前路、后路还是前后路联合,是否需要植骨融合[4],长节段还是短节段固定等,一直都是悬而未决的问题[5]。特别是手术是否进行融合[6],融合节段的选择很少提及,因此我们对胸腰椎骨折在手术融合方面进行了系统的研究,经过大量的临床实践,总结出胸腰椎骨折是否需要融合以及融合部位选择等一系列完整的方案。基于DR/CT/MRI骨折影像学基础上[7],选择椎体压缩程度超过50%,后纵韧带复合体损伤,后凸角度大于20°,椎间隙改变,椎间盘损伤,部分合并神经脊髓损伤的患者纳入标准。同时参考DENIS[8],AO分型[9]及TLISS[10]评分,提出4种骨折类型(见图1),此分型方法在椎体压缩比例、后凸角度、椎间盘损伤及后纵韧带复合体损伤方面,符合以往骨折手术治疗标准,传统的后路融合治疗多将伤椎上下两个节段进行融合,或者前路椎体切除植骨融合。我们提出选择性融合治疗胸腰椎骨折,对于骨折累及上终板及上位椎间盘,选择伤椎上关节突、椎板及横突间行植骨融合,保留下关节突活动度;骨折累及下终板及下位椎间盘,选择伤椎下关节突、椎板及横突间行植骨融合,保留上关节突活动度;骨折累及上下终板及椎间盘,将伤椎上下关节突、椎板及横突间行植骨融合。对临床上融合治疗胸腰椎骨折的选择,提出更加具体的方案。现将我们采用此分型系统进行选择性植骨融合的临床疗效进行报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

从我院2013年9月~2018年8月期间收治的367骨折患者中,骨折主要集中T12~L2区域,基于DR/CT/MRI骨折影像学表现,我们选择126例椎体压缩程度超过50%,后纵韧带复合体损伤,后凸角度大于20°,椎间隙改变,椎间盘损伤,部分合并神经脊髓损伤的患者作为研究对象。患者均为单节段骨折,短节段固定,排除复位后骨折块回纳不明显,需椎板切除减压的患者以及老年骨质疏松压缩性骨折患者。按前述分型标准分为4型,各型骨折患者性别、年龄等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉,取俯卧位,常规消毒铺巾,腹部和下胸悬空,在伤椎中心切口暴露椎体。采用椎弓根针进行探测,保证钻孔位于椎弓根四周骨壁内部,于伤椎邻近上、下椎体植入椎弓根螺钉。按照分型系统,Ⅰ型骨折:微创经多肋肌间隙植入连接钛棒,撑开压缩骨折椎体,不进行植骨,单纯恢复椎体高度;Ⅱ型骨折:植入连接钛棒,撑开压缩骨折椎体,去除伤椎与上位椎体形成的关节突关节软骨面,并于相应椎板、横突去皮质化后建立植骨床行植骨融合,保留下位关节突的活动度;Ⅲ型骨折:植入连接钛棒,撑开压缩骨折椎体,去除伤椎与下位椎体形成的关节突关节软骨面,并于相应椎板、横突去皮质化后建立植骨床行植骨融合,保留上关节突的活动度;Ⅳ型骨折:植入连接钛棒,撑开压缩骨折椎体,于伤椎上、下关节突关节、椎板间及邻近椎体横突间建立植骨床行植骨融合。术中Ⅱ~Ⅳ型患者中,发现后纵韧带复合体损伤明显,部分断裂,有时合并椎板及关节突骨折,提拉棘突存在不稳。术后给予抗生素预防感染,手术部位放置引流管,术后早期佩戴支具下床活动。术后1、3、6、12个月各随访1次,以后每6个月随访1次,术后8~12个月根据骨折愈合情况取出内固定。

1.3 观测指标

①手术指标评价:主要包括手术时间、术中出血量和术后切口引流量;②术后疗效及邻近关节活动度评价:比较各型骨折手术前后椎体压缩率、Cobb角恢复情况、术后融合率,内固定物取出后伤椎上下椎间隙Cobb角变化;③治疗有效率:术后临床症状消失,椎体高度恢复90%以上,骨折愈合,脊柱后凸Cobb角小于3°,視为治愈;有轻微腰痛症状,椎体高度恢复60%~90%,脊柱轻微后凸,脊柱后凸Cobb角3°~8°,视为有效;疼痛症状明显,脊柱畸形无显著改善,椎体恢复低于正常高度的60%,Cobb角大于8°,且患者腰部活动受限,难以从事体力劳动,视为无效。以治愈和有效合计为总有效。

1.4 统计学方法

本研究的数据分析采用SPSS 19.0统计学软件,正态分布计量资料以(±s)表示,多组间比较采用方差分析,手术前后椎体压缩率、后凸Cobb角改变,术后融合与非融合矢状位椎间隙Cobb角比较采用配对t检验,等级分组资料比较采用秩和检验。检验水准:α=0.05,双侧检验。

2 结 果

2.1 临床疗效评价

Ⅰ型骨折总有效率96.7%,Ⅱ型骨折总有效率93.9%,Ⅲ型骨折总有效率94.7%,Ⅳ型骨折总有效率92.8%。各型总有效率在90%以上,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。获得随访116例,随访时间1~2年,平均1.5年。随访期间未见断钉、断棒等情况发生。各型患者内固定手术前后融合情况典型图例见图2~图5。

2.2 手术指标评价

Ⅰ型骨折患者在手术时间、手术出血量及术后引流量方面明显少于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者(P<0.01),Ⅳ型骨折在手术时间、手术出血量及术后引流量方面明显多于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型(P<0.01)。Ⅱ型、Ⅲ型骨折在手术出血量及术后引流量方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 各型患者椎体压缩率及融合率的比较

各型患者术前、术后椎体压缩率:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型术后较术前椎体高度有明显恢复(P<0.001)。见表4。Ⅰ型未行植骨融合,Ⅱ型植骨融合33例,上位椎板及关节突植骨未愈合2例,Ⅲ型植骨融合19例,下位椎板及关节突植骨未愈合1例,Ⅳ型植骨融合14例,1例出现上位椎板及关节突未融合,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型融合率分别为93.9%、94.7%、92.8%,各型植骨融合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 各型Cobb角比较

各型患者术前、术后后凸畸形Cobb角改变:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型术后与术前Cobb角纠正明显改变(P<0.05)。内固定取出后各型伤椎融合与非融合矢状位椎间隙Cobb角改变见表5。Ⅰ型矢状位伤椎上下椎间隙Cobb角无明显变化(P>0.05),Ⅱ型、Ⅲ型非融合与融合节段伤椎上下椎间隙Cobb角纠正有明显改变(P<0.001),Ⅳ型融合节段Cobb角无明显变化(P>0.05)。见表6。

3 讨 论

胸腰椎骨折分型的概念早在1929年就有BOHLER[11]提出,随后国内外许多学者提出了自己的分类方法,其中DENIS分型更加具体,将骨折分为:压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲牵张损伤、骨折脱位4大类。在20世纪90年代MAGERL等提出了AO分类,此分类是目前国内使用较多的分型方法,但是过于繁琐,临床应用较为困难。VACCARO等于2005年提出了胸腰椎损伤严重度评分(TLISS),这是一种全新的系统分类方法,对骨折机制、后方韧带复合体完整性、神经功能三方面因素评分后加以评价,并指导临床中是否需进行手术,TLISS评分也有一定局限性,未提及椎体压缩明显椎间盘损伤及椎间隙改变的骨折,分型是为了更好地指导临床,以上分型并未提及术中是否融合的问题,为了能直接提供临床胸腰椎骨折融合依据,尽可能保留部分胸腰椎骨折上下关节突的活动度,减少术中出血、手术创伤,延缓关节退变,纠正后凸畸形。我们在以上分型的基础上,提出胸腰椎骨折选择性融合的临床分型概念。

目前,临床胸腰段的骨折多以后路手术治疗为主[12],经后路椎弓根内固定治疗脊柱骨折既能起到固定作用,又能起到復位作用[13],但是否同时行植骨融合尚存在一定的争议[14~15]。就目前而论,在胸腰椎骨折的治疗中越来越多的学者倾向于不融合[16],特别是年轻患者[17],融合和不融合远期疗效在纠正后凸畸形疗效相当[18]。在临床工作中参照上述分型进行了手术,发现椎体压缩程度高且伴后纵韧带复合体损伤及后凸角度大[19],术中有明显不稳,有时伴有椎板骨折,后方韧带复合体明显断裂,特别是椎间隙改变、椎间盘损伤的患者中[20],部分患者手术疗效差,术后取出内固定后,出现再次后凸畸形[21]。同时对一些爆裂骨折,采取前后路联合手术患者,前后路完全融合后,伤椎邻近节段基本完全丧失活动度,加速了邻近节段退变。对于内固定失败钉棒断裂和内固定取出后,再次后凸畸形,矢状位不稳,疼痛再次复现患者中,除与术前损伤的严重程度[22]、椎体高度丢失[23]、年龄相关因素[24]、骨质疏松的程度[25]有关外,关键因素是术中未充分评估患者受损伤部位的综合稳定性,未给予植骨或植骨融合选择的范围不够,最后导致骨折不愈合,韧带损伤不愈合,植骨部位假关节形成。而椎体间或后路植骨融合是保持脊柱稳定和防止椎弓根螺钉断裂的有效方法[26]。

对于一些胸腰椎骨折术后取出内固定,再次后凸畸形、慢性疼痛的患者,主要原因是内固定取出后的不稳定,内固定的矫形与内固定只是暂时的,永久性稳定仍靠自身骨融合。是否所有的骨折都需要融合,答案是否定的,经过大量临床实践,我们总结出符合以下条件需要融合:椎体压缩程度超过50%,后纵韧带复合体损伤,后凸角度大于20°,椎间隙改变,椎间盘损伤,部分合并神经脊髓损伤的患者。在这些需要融合的病例中,我们仍可以进一步选择,如果融合骨折椎体上下两个节段,这样就少了两个运动单元,因此我们根据伤椎上下关节复合体损伤的情况,选择性的分节段融合,这样更加具体化、细致化,并不是一概而论,进而保留了部分运动单元。

目前,后路内固定选择性融合治疗胸腰椎骨折国内外鲜有报道,国外文献有选择性前路融合术治疗胸腰段骨折[27]。传统的后路融合未进行运动单元的划分,脊柱运动单元为三关节复合体,我们对骨折类型进行划分的同时,考虑到脊柱的运动单元,传统的融合是涉及两个运动单元,特别是前路融合,伤椎上下两个间隙的融合,这样运动单元保留较少。我们在传统的后路融合方面再具体划分,根据椎体上下位关节复合体损伤的情况进行选择性融合,保留部分运动单元,这样的融合方式经过大量的临床实践及科学的论证,长期随访是可行的。

总之,在后路内固定选择性融合治疗胸腰椎骨折方面,我们的分型系统优势主要表现为:明确指出临床胸腰椎骨折手术中是否融合,并创新性提出后路内固定选择性植骨融合,最大程度保留了关节的活动度,在充分植骨的基础上又能重建脊柱的稳定性,防止内固定取出后不稳,进而矫正角度和高度的丢失。但我们的分型系统并不是完美无缺的,由于胸腰椎骨折损伤机制的复杂性,影像学的不完全性,患者本身及术者影响,特别是在椎间盘是否完全损伤的判断上有限制,取出内固定长期随访是否能达到全部融合一样的强度,这需要长期随访和更高等级的证据,对胸腰椎骨折在融合治疗方面还要继续探索研究。

参 考 文 献

[1]KIM B G,DAN J M,SHIN D E.Treatment of Thoracolumbar Fracture[J].Asian Spine,2015,9(1):133-146.

[2]周忠杰,宋跃明.胸腰椎骨折分型的研究进展[J].华西医学,2019,34(9):959-963.

[3]POST R B,VAN DER SLUIS C K,LEFERINK V J,et al.Nonoperatively treated type A spinal fractures:mid-term versus long-term functional outcome[J].Int Orthop,2009,33(4):1055-1060.

[4]梁成民,张伟,刘彬,等.损伤单元矢状位非稳定区对称椎弓根系统内固定结合植骨融合术治疗胸腰椎骨折[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(7):920-926.

[5]徐宝山,唐天驷,杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,2002,22(11):641-647.

[6]TIAN N F,WU Y S,ZHANG X L,et al.Fusion versus Nonfusion for Surgically Treated Thoracolumbar Burst Fractures:A Meta-Analysis[J].PLoS One,2013,8(5):e63995.

[7]许振强,邓垂宇,黄薇园,等.X线、CT影像学检查在胸腰椎严重爆裂骨折治疗前后的应用效果分析[J].解放军预防医学杂志,2018,36(9):1230.

[8]DENIS F.The three column spine and its significance in the clas-sification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine(Phila Pa 1976),1983,8(8):817-831.

[9]王丙超,徐韬,甫拉提·买买提,等.新型胸腰椎骨折损伤AO分型系统的可信度和可重复性研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(7):602-608.

[10]程明,王跃,李棋.胸腰椎骨折分型、损伤评分、后凸畸形及神经功能损伤的关联研究[J].重庆医学,2017,46(16):2198-2199,2203.

[11]BOHLER L.Thetreatment of fractures//STEINBER M E.A translation of “Technik der Knochenbruchbe hand lung im Frieden undimKriege”[M].Vienna,Austria:Wilhelm Maudrich,1929:235-766.

[12]KNOP C,FABIAN H F,BASTIAN L,et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(1):88-99.

[13]LI Q,YUN C,LI S.Transpedicular bone grafting and pedicle screw fixation in injured vertebrae using a paraspinal approach for thoracolumbar fractures:a retrospective study[J].J Orthop Surg Res,2016,11(1):115.

[14]LUCAS F,EMERY E.Letter to the chief editor:outcome of thoracolumbar burst fractures treated with indirect reduction and  fixation without fusion[J].Eur Spine J,201l,20(7):l192.

[15]翁习生,徐宏光.胸腰椎骨折整复内固定后是否应植骨融合[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):328.

[16]江共群,吳俊哲,刘永恒,等.非融合经伤椎单节段固定治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(4):423-424.

[17]KIM Y M,KIM D S,CHOI E S,et al Nonfusion Method in Thoracolumbar and Lumbar Spinal Fractures[J].Spine (Phila Pa 1976),2011,36(2):170-176.

[18]DINIZ J M,BOTELHO R V.Is fusion necessary for thoracolumbar burst fracture treated with spinal fixation? A systematic review and meta-analysis[J].J Neurosurg Spine,2017,27(5):584-592.

[19]陈仲强,李危石,郭昭庆,等.胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗[J].中华外科杂志,2005,43(4):201-204.

[20]魏晓东,宋宏亮,龚维明,等.椎间盘损伤的胸腰椎骨折患者修复后易出现严重后凸畸形[J].中国组织工程研究,2016,20(17):2481-2487.

[21]苏兵,付解辉,葛飞,等.经后路复位固定椎间融合治疗伴重度椎间盘损伤的胸腰椎骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):451-452.

[22]AONO H,ISHII K,TAKENAKA S,et al.Risk factors for a kyphosis recurrence after short-segment temporary posterior fixation for thoracolumbar burst fractures[J].J Clin Neurosci,2019,66:138-143.

[23]JANG H D,BANG C,LEE J C,et al.Risk factor analysis for predicting vertebral body re-collapse after posterior instrumented fusion in thoracolumbar burst fracture[J].Spine J,2018,18(2):285-293.

[24]孙祥耀,鲁世保,张庆明,等.经伤椎短节段内固定治疗单节段胸腰椎爆裂骨折术后再发后凸畸形的危险因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2018,28(8):690-697.

[25]孙祥耀,鲁世保,孔超,等.后路短节段内固定术治疗胸腰段骨折后再发后凸的危险因素[J].中国骨与关节杂志,2018,7(2):142-146.

[26]何建华,冯大雄.后路内固定融合术治疗不同分型胸腰椎骨折的临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(7):596-601.

[27]CHARLES Y P,WALTER A,SCHULLER S,at el.Temporary Percutaneous Instrumentation and Selective Anterior Fusion for Thoracolumbar Fractures[J].Spine (Phila Pa 1976),2017,42(9):E523-E531.

(收稿日期:2019-08-13 修回日期:2019-11-04)

(编辑:潘明志)

基金项目:河南省漯河市青年拔尖人才项目(2018NBJRC01004)

作者简介:郑笑臣,男,主治医师,医学硕士,研究方向:脊柱外科。E-mail:[email protected]

通信作者:侯秀伟。E-mail:[email protected]

[本文引用格式]郑笑臣,徐永辉,胡军华,等.胸腰椎骨折不同分型选择性融合的临床疗效[J].右江医学,2020,48(3):172-178.