强直性脊柱炎合并单髋关节融合行全髋关节置换术1例

2020-04-16刘赟张振孙钰

右江医学 2020年3期

刘赟　张振　孙钰

【摘要】强直性脊柱炎合并髋关节融合变性较少见。该例患者为男性，22岁，为提升生活质量，恢复其关节功能，在评估患者病情后经后外侧入路行全髋关节置换术（THA），植入陶瓷假体。术后，经康复指导锻炼，恢复良好出院，术后随访3周可见髋关节活动明显好转，Harris评分较出院前明显改善，患髋关节疼痛较前明显改善，屈曲挛缩畸形基本纠正，可不在助行器帮助下缓慢行走。

【关键词】强直性脊柱炎;关节融合;全髋关节置换

中图分类号：R687.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.004

Total hip arthroplasty in a patient with ankylosing spondylitis and single hip joint fusion：a case report

LIU Yun1，2，ZHANG Zhen2，3，SUN Yu2

（1.Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China;2.Department of Orthopaedics，Northern Jiangsu People's Hospital，Yangzhou 225000，Jiangsu，China;3.Dalian Medical University，Dalian 116000，Liaoning，China）

【Abstract】There have been rare reports on ankylosing spondylitis with hip joint fusion.A 22-year-old male patient was admitted to the hospital with left hip pain and limited mobility.Total hip arthroplasty（THA） was performed via posterolateral approach and ceramic prosthesis was implanted for improving patient's life quality and restoring joint function.After operation，the patients recovered well after rehabilitation and exercise.After 3 weeks of follow-up，excellent improvement in activities of hip joint，flexion contracture deformity and Harris score were achieved respectively.And patient can walk slowly without the help of Walker.

【Key words】ankylosing spondylitis;joint fusion;total hip arthroplasty

強直性脊柱炎（AS）是一种慢性自身炎症性疾病，主要影响轴关节，可伴发关节外表现。全世界的AS患病率为0.1%～1.4%，近90%的患者有HLA-B27等位基因阳性[1]。AS的早期药物治疗包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、TNF拮抗剂、局部注射糖皮质激素以及抗风湿病药（DMARD，例如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）等。大约70%的AS患者涉及周围关节出现病变，最常累及的关节是髋关节，占25%～50%[2]。目前针对AS所致的早期髋关节炎受累患者，可行关节镜手术清理关节腔，延缓病情进展[3]。晚期患者往往会发生髋关节骨融合甚至髋关节畸形和功能障碍，严重影响生活质量。晚期髋部疾病的标准治疗方案是全髋关节置换术（THA）[3]。THA的主要作用是矫正畸形、减轻或解除疼痛以及恢复关节功能。我院收治了1例AS单纯累及左髋关节屈曲畸形、关节僵硬的患者，行THA后关节功能明显改善，活动良好。

1 病例介绍

患者男性，22岁，因双髋关节疼痛4年余加重10天入院。患者4年前因双侧髋部疼痛于外院就诊，诊断为AS，予以中药治疗，疼痛缓解。半年前因双下肢肢体麻木于外院就诊，予镇痛、抗强直性脊柱炎药物治疗，麻木感未见明显缓解。后逐渐出现左髋关节活动受限并逐渐加重，近十余天屈曲畸形逐渐加重，无法伸直（见图1）。遂到我院就诊，查X线平片提示：左髋关节骨性融合;右髋关节退行性变，股骨头无菌性坏死待排除;双侧骶髂关节炎（见图2）。CT骨关节三维成像提示：左髋关节骨性融合，股骨上段及邻近髂臼骨密度普遍降低（见图3）。胸腰椎正侧位未见明显异常（见图4）。拟诊“强直性脊柱炎”收住入院。病程中，患者无其他不适。既往无明显特殊病史，否认重大手术及外伤史。专科查体：脊柱正常生理弯曲，颈、胸、腰椎活动度均良好。左下肢纵向叩击痛阴性，旋转痛阳性，痛性活动受限（VAS疼痛评分4分），左髋关节屈伸30°～60°，后伸0°，外展0°，内收0°，内旋0°，外旋0°，左髋“4”字试验阳性，左膝关节肿胀明显，活动稍受限。右髋关节前曲120°，后伸10°，外展30°，内收20°，内旋35°，外旋25°，右髋“4”字试验阳性。右膝关节及双踝关节活动良好，双下肢血运良好。Harris评分48分。入院后其他影像学检查未发现明显异常，化验结果：纤维蛋白原浓度4.62 g/L（正常参考值：2～4 g/L），Ⅰ型胶原羧基末端肽0.79 ng/mL（正常参考值：0.043～0.783 ng/mL），血清骨钙素29.81 ng/mL（正常6～24.6 ng/mL），Ⅰ型胶原氨基末端肽104.90 ng/mL（正常参考值：9.06～76.24 ng/mL），总维生素D 20 ng/mL（正常参考值：20.6～150 ng/mL），C反应蛋白（CRP）14.26 mg/L（正常参考值：0～10 mg/L），HLA-B27（+），血常规及肝肾功能无明显异常。依据2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：①年龄<45岁且病程≥3个月;②影像学提示双侧骶髂关节炎;③患者对NSAIDs效果良好;④HLA-B27阳性;⑤CRP升高。本例确诊为“强直性脊柱炎合并左髋关节融合变性”。入院后相关检查及病史提示无明显手术禁忌，选择后外侧入路行THA，术中T型切开关节囊后显露股骨颈，可见左髋关节骨性融合，并见术区关节囊周围大量骨赘，左髋关节僵硬、活动受限明显。于股骨头、颈交界区垂直股骨颈截骨，并根据小粗隆的位置分段截除骨性融合股骨颈，清除股骨头周围增生的骨赘，小心去除融合的股骨头。可见髋臼窝周围骨赘增生明显，大量滑膜增生。清除髋关节周围增生的滑膜组织及骨赘，保留髋关节横韧带，并打磨髋臼（见图5）。植入髋臼假体及陶瓷内杯，植入股骨颈假体及陶瓷短头，复位后（见图6）行术中X线平片检查提示假体对位良好（见图7）。逐层间断缝合切口，伤口予敷料保护。术后常规抗感染、抗凝、消肿、镇痛及功能锻炼，恢复良好，术后复查X线平片提示假体在位，型号匹配（见图8）。在康复师指导下下床活动，左髋关节恢复良好，活动自如，Harris评分57分，术后7天出院。术后3周复查见：手术切口愈合良好，患髋活动自如，髋关节活动度较前有明显改善，在步行器协助下可行走1000米左右，移除助行器可行走20余米，可日常上下楼梯，复查时Harris评分为81分。

2 讨论

AS合并单关节融合比较少见。多数AS以骶髂关节炎为首发表现，逐渐向上蔓延累及脊柱关节，晚期X线出现典型的“竹节样改变”[4]。脊柱受累的同时可出现下肢髋、膝、踝等关节炎，直至进展为关节畸形[5]。而以单纯累及髋关节，出现髋关节骨性融合，脊柱无明显病变者则相对少见。本例患者就诊时仅表现为左髋关节僵硬，颈、胸、腰椎活动度均良好，其余关节也无明显活动受限表现，但影响患者日常生活及工作。因此为提升患者生活质量，恢复其关节功能，在评估患者病情后行THA。

AS累及髋关节时，早期MRI可提示骨髓水肿及软骨破坏[6]。本例患者，X线及三维CT均提示髋关节骨性融合，关节屈曲挛缩畸形，证实病变已到晚期，需进行手术治疗。但是THA中不同手术入路对术后功能有很大的影响，故手术入路的选择至关重要。研究发现，前外侧入路[7～9]可以使髋关节手术视野更多地暴露，利于假体正确安装，同时创伤小，髋关节功能恢复快，后脱位率低，但容易损伤臀上神经，导致阔筋膜张肌瘫痪，并影响髋关节外展功能，此例患者考虑存在髋关节周围粘连有损伤以上重要组织的可能;而后外侧入路[7，10]手术操作方便，解剖清晰，学习曲线短，临床使用较多，且不会损伤髋关节外展肌，可以在小转子粗隆下的部位进行截骨术，但由于对关节囊及周围肌肉损伤较大，术后后脱位率较高。考虑到本例患者年轻，身体状况良好，术后恢复较快，发生术后髋关节脱位的机会相对较少，且能减少患者的肌肉及神经损伤，因此选择后外侧入路行关节置换。

髋臼假体放置的准确位置和角度也是THA成功的关键之一。髋臼放置不正确可能会导致假体术后脱位、假体周围骨溶解、松动，甚至发生假体周围骨折[11]。因此，在本次手术中，我们先行关节囊及髋臼周围软组织松解，减少对假体的影响。并在髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下行髋臼假体定位法，确认髋臼前倾角[12]，术中试模并行X线透视，确认假体位置安装准确，再安装假体并最终完成关节置换手术。

关于假体的使用寿命，与多种因素有关。在假体的使用过程中，假体与髓腔嵌合处骨质的丢失和骨溶解，是导致术后假体松动的主要因素[13]。严重影响了关节假体的使用寿命，且不利于日后行髋关节翻修手术。因此，考虑到患者年龄较小，行髋关节二次置换手术难以避免，术中截断股骨颈时，我们选择尽可能多的保留股骨颈。一方面减少骨质丢失，另一方面为日后行二次置换手术保留足够的骨量。同时假体材料的选择也影响着患者术后的假体使用寿命，在目前的人工髋关节假体材料中，股骨头和髋臼内衬的使用材料对人工关节的使用寿命有着极大的影响。由于陶瓷对陶瓷界面的全髋关节置换磨损率最低[14]，结合患者年轻、关节活动要求高等特点，故本例患者选择此类假体关节。

本例患者在行THA治疗后，经康复指导锻炼，恢复良好出院，且术后3周随访可见髋关节活动明显好转，Harris评分较出院前明显改善，髋关节疼痛较前明显改善，屈曲挛缩畸形基本纠正，可不在助行器帮助下缓慢行走。但是，由于本例患者随访时间短，术后人工关节使用情况及远期疗效暂未可知。因此，需要继续随访观察。

参考文献

[1]GUO H Z，YANG C X，TANG Z P，et al.The effects of total hip arthroplasty in treating hip bony fusion in young and middle-aged patientswith ankylosing spondylitis[J].J Orthop Surg Res，2019，14（1）：253.

[2]BLIZZARD D J，PENROSE C T，SHEETS C Z，et al.Ankylosing spondylitis increases perioperative and postoperative complications after total hip arthroplasty[J].J Arthroplast，2017，32（8）：2474-2479.

[3]彭阳，杨柳，陈光兴，等.关节镜治疗强直性脊柱炎致髋关节早期病变的近中期疗效分析[J].第三军医大学学报，2018，40（21）：1985-1990.

[4]赵颖.强直性脊柱炎患者髋关节受累的临床特征分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（16）：145-147.

[5]杜琳，高延征.强直性脊柱炎诊断及治疗新进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（7）：629-631.

[6]张缪佳.强直性脊柱炎的诊断与治疗[J].中华全科医学，2015，13（12）：1910-1911.

[7]SLOAN A G，JONES H W，PORTER M L，et al.Surgical approaches for total hip arthroplasty[J].Orthopaedics and Trauma，2010，24（6）：455-462.

[8]程文丹，吴晗，张积森，等.侧卧位直接前方入路全髋关节置换治疗强直性髋关节的早期疗效[J].中国组织工程研究，2019，23（28）：4429-4434.

[9]夏青，戴金良.髖关节置换DAA与OCM两种入路短期疗效比较[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2018，10（5）：297-301.

[10]周甲彬，韩桂全，崔冠兴，等.前侧入路与传统后外侧入路人工全髋关节置换术的血清学层面对比研究[J].实用骨科杂志，2018，24（2）：134-138.

[11]金忠宇，曹力.老年股骨颈骨折治疗的相关研究进展[J].医学综述，2019，25（6）：1165-1170，1175.

[12]谢荏棠，周雪明，李兰芳，等.髋臼横韧带及髋臼切迹为参照下髋臼假体定位法用于髋关节置换术的价值研究[J].新医学，2019，50（8）：608-612.

[13]曹成明，贺靖澜，赵洪波，等.保留股骨颈型全髋关节置换术治疗中晚期股骨头坏死的临床疗效[J].现代生物医学进展，2016，16（34）：6727-6729.

[14]徐一宏，徐卫东.人工髋关节假体材料及界面的选择[J].临床外科杂志，2019，27（4）：271-275.