刘思雨 苏春芝 李佃贵 赵宇玲 于 梦 于桂芳

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄050091；2.河北省中医院，河北石家庄050000）

肝硬化是由一种或多种原因引起的进行性肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为特征，是慢性肝病发展过程中的一个阶段，肠道功能障碍在其发生和发展中起重要作用[1]。肝硬化患者由于肝脏功能严重受损、宿主免疫功能下降、门脉高压形成等因素导致肠壁破坏受损，肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内有害细菌繁殖、裂解，释放内毒素，经过淋巴或门静脉进入血液循环，从而诱发各种感染[2]。肠道功能长期失调，反复感染对肝脏造成进一步损害，可加剧上消化道出血、门静脉高压症、肝性脑病和继发性感染等并发症的发生，加重患者病情，从而影响肝硬化的预后[3]。因此，在肝硬化的治疗过程中,改善患者的肠道功能尤其重要。现代医学对本病的治疗以对因治疗和对症治疗为主，主要应用保护肝细胞、抗病毒、抗感染等药物，但此类药物费用昂贵，易产生耐药性，且远期疗效不佳[4]。中医药在调整人体整体机能、重建机体免疫功能、克服西药的副作用等方面具有明显优势。我们临床在常规治疗基础上采用化浊解毒清肠方保留灌肠治疗肝硬化合并肠道功能失调患者取得较好疗效，现将相关研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月河北省中医院住院诊断为肝硬化合并肠道功能失调患者80例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组42例：男29例，女13例；年龄35～48岁，平均年龄（43.42±6.79）岁；病程1～20年，平均病程（5.32±0.61）年；便秘型20例，腹泻型22例。对照组38例：男23例，女15例；年龄31～46岁，平均年龄（42.37±6.84）岁；病程1～19年，平均病程（4.38±0.62）年；便秘型23例，腹泻型15例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 肝硬化诊断标准参照《肝硬化诊治指南》[5]中相关内容拟定。肠道功能失调诊断标准参照《内科学》[6]中肠易激综合征相关标准拟定：病程6 个月以上且近3 个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2 项：（1）排便频率异常（每天排便＞3 次或每周＜3 次）；（2）粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；（3）粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；（4）黏液便；（5）胃肠胀气或腹部膨胀感。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者；年龄18～65周岁者；临床资料完整者；同意本次研究并配合治疗者；签署知情同意书者。

1.4 排除标准 严重心脑血管疾病者；急性肠炎、肠穿孔以及腹膜炎等相关疾病者；妊娠及哺乳期妇女；中药过敏者。

2 治疗方法

2组均予抗感染、保肝降酶、利尿等常规治疗，并嘱患者适当减少活动，注意劳逸结合。

2.1 治疗组 予化浊解毒清肠方保留灌肠。药物组成：黄芩12 g、酒大黄9 g、柴胡12 g、枳实15 g、厚朴12 g、白术15 g、当归12 g、白芍15 g、郁金15 g、醋鳖甲15 g。将上述药物水煎并分装成每袋100 mL，4 ℃冰箱冷藏备用。患者左侧卧屈膝体位，护士将患者臀部垫高15 cm，使用一次性灌肠器插管深度为20～30 cm，灌肠药液温度为39～41 ℃，缓慢推进汤药，灌肠结束后嘱患者卧床休息，并保留药液至少1 h。每天1次，每次100 mL。

2.2 对照组 予双歧杆菌三联活菌胶囊（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字：S10950032）口服，0.42 g/次，2次/d。

2组患者均连续治疗4周后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 大便性状 治疗前后依据粪便Bristol分级评分标准[7]评定2组患者大便性状，见表1。

表1 粪便Bristol 分级评分标准

3.1.2 肠鸣音次数 肠鸣音是由人体肠道蠕动而产生的声音，人工听诊肠鸣音在肠道疾病的诊疗中有重要作用。临床中通过听诊患者肠鸣音，评估肠鸣音的强度、音调和频次，诊断肠道状态[8]。方法：取每日固定时间，在温暖、安静、光线明亮的环境中，嘱患者排空膀胱，仰卧休息5 min后充分暴露腹部，医生将听诊器体件放在患者右下腹进行听诊，记录2组患者5 min内肠鸣音次数，取每分钟平均值。

3.1.3 排便次数 记录2组患者治疗前后每日排便次数。

3.1.4 中医证候积分 参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》[9]选取主症：两胁胀痛，腹痛腹胀，大便秘结或稀溏；次症：脘闷纳呆，身倦乏力，恶心欲呕。对2组患者治疗前后的临床症状进行评分：无自觉症状，记0分；症状轻微，不影响日常生活，记1分；症状中等，部分影响日常生活，记2分；症状重，影响日常生活，不能坚持正常工作，记3分。

3.2 疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[10]拟定。显效：临床症状显著好转或基本消失，中医证候积分下降30%以上；有效：临床症状有所好转，中医证候积分下降10%～29%；无效：临床症状无改善，或病情进一步发展甚至恶化，中医证候积分下降小于10%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的采用t检验，非正态分布的采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 见表2。

表2 治疗组与对照组临床疗效比较 单位：例

3.4.2 2组患者治疗前后大便性状比较 见表3。

表3 治疗组与对照组治疗前后大便性状比较 单位：分

3.4.3 2组患者治疗前后肠鸣音次数、排便次数比较 见表4。

表4 治疗组与对照组治疗前后肠鸣音次数、排便次数比较

4 讨论

肝硬化是慢性肝病在发展过程中的最终阶段，具有众多并发症，包括胃肠道淤血、腹水等，胃肠道淤血会严重影响患者的胃肠活动，阻碍胃肠道的吸收和消化。同时，肝硬化患者常伴有较严重的消极情绪或焦虑抑郁，从而影响胃肠运动，导致肠道功能紊乱的发生[11-12]。

肝硬化可归属于中医学“胁痛”“积聚”“鼓胀”等范畴。早在《灵枢·五邪》就记载“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内”。肝主藏血，脾主统血，肝脾密切相关，肝病及脾，可致脾失健运，湿浊内生，郁遏肝胆，进一步加重肝脏损害。肝硬化的发生，主责于肝脾，基本病机为肝郁脾虚、血瘀湿阻。中医治疗强调疏肝柔肝、健脾化湿、解毒活血。李佃贵教授临证强调“浊毒”在肝硬化中的重要作用，认为“浊毒”不仅是肝硬化的致病因素，也是肝硬化肠道功能失调的病理产物。在浊毒理论的支撑下，创立了化浊解毒清肠方。方中柴胡疏肝理气，调畅气机，黄芩苦寒，善清少阳相火，一散一清，共解少阳之邪；酒大黄泻热通便，荡涤肠胃，厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助大黄推荡积滞以加速浊毒之排泄；郁金疏肝理气，解郁止痛；制鳖甲软肝散结；白术健脾益气，祛湿化浊，可达健脾而不滞邪，化浊而不伤阴之功；当归、白芍柔肝养血，能入肝补益肝体，养血合营，补益肝阴。诸药配伍，肝脾同调，兼顾气血，共奏化浊解毒、通腑清肠之功。现代药理研究表明大黄提取物游离性蒽醌具有增加肠道中的有益菌、抗有害菌及排除肠道毒素等作用，可有效调节肝硬化患者的肠道功能[13]；黄芩中含量最高的黄酮类化合物黄芩素、黄芩甙等，具有多种保肝、利胆、抗病毒的成分。此外，本研究采用的中药灌肠疗法，是在中医理论指导下，将中药液经肛门灌注于肠道内治疗疾病的一种方法。药物直接通过肠黏膜吸收进入血液循环，作用于病灶局部及全身，以达到治疗疾病的目的。有研究表明，直肠给药将中药直接作用于肠道，与静脉给药显效速度无明显差异，且生物利用度是口服给药的两倍，并具有减少药物对胃肠道刺激的作用。传统中医内治法多采用清热解毒利湿药物口服，但部分患者长期服用中成药或汤剂会出现不同程度的乏力、纳差、腹胀等症状。中医外治法可避免加重患者消化道负担，减少副作用，且操作简单，安全性高，患者更易于接受。

本研究结果显示治疗组总有效率85.71%，明显优于对照组的68.42%（P＜0.05）；2组患者治疗后大便性状、肠鸣音次数及排便次数均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。表明常规治疗联合化浊解毒清肠方保留灌肠治疗肝硬化合并肠道功能失调疗效确切，能调节患者肠道功能，改善大便性状，使患者肠鸣音次数及排便次数趋于正常。但关于本方在改善肝功能及调整肠道菌群的具体作用机制方面仍需进一步深入研究。