颜 磊 董桂英

（1.山东中医药大学，山东济南250013；2.济南市中医医院，山东济南250012）

《中医内科学》[1]认为眩是眼花或者眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。历代医家对眩晕认识各有不同，如元·朱丹溪认为“无痰则不作眩”，明·张景岳认为“无虚不作眩”，而方书之祖《伤寒杂病论》对眩晕这一疾病从六经、脏腑的角度都做出了细微而深刻的分析。但去圣已远，今人对经方的实际使用已有隔阂，对经方背后的病因、病机更是不明其理。现仅从六经、脏腑的角度，对《伤寒杂病论》眩晕病的病机及治疗探讨如下。

1 《伤寒论》论眩晕

《伤寒论》中涉及眩晕的条文共有9条。其中“太阳病”4条（其中太阳与少阳并病2条），“阳明病”2条，“少阳病”1条，“少阴病”2条。《伤寒论》从六经阐述眩晕的证治。

1.1 太阳眩晕，水气为病 《伤寒论》第67 条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此为脾胃虚弱，水气逆乱，则胃脘满闷、浊气上逆于胸。水气内停而上蒙清阳，发为眩晕。今脉沉紧，患者必有寒饮；起则头眩，又为脾胃阳气虚弱，治表也必须兼顾于里，以茯苓桂枝白术甘草汤治之。方中茯苓、白术以健脾利水，扶胸中之阳，桂枝散心下逆满，佐以甘草调和气血，涤痰与扶阳并施，调卫与和荣共治。

1.2 太少并病，经气不调 《伤寒论》第142 与171条均提到眩晕、头项强、口苦、心下痞硬，针刺大椎、肺俞。太阳与少阳并病，外不宜使用汗法以解表，内不能用攻下之剂，故仲景从正气着手，根据经络理论和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想，采用针刺的方法代替汤药。针刺既可以通过经络调节经气，又可以通过穴位调节相应脏腑之气，以鼓舞机体正气而祛邪外出。故针对太少并病汤药不宜的情况，仲景提出针刺大椎、肺俞、肝俞之法。

1.3 阳明眩晕，浊遏清阳 《伤寒论》第195条：“阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”仲景论“阳明病”：开篇提到“脉迟”，点明此为中寒。“食难用饱，饱则微烦”为阳明胃寒，气机滞涩，浊气不降，以致不思饮食，胃中烦闷不舒。而食则浊气上逆，清阳被遏发为“头眩”。“必小便难，此欲作谷疸”、“虽下之，腹满如故”是由寒湿壅滞，水津不得所化，浊气肆虐，气机不通所致。治宜温通而不能用下，可与甘草干姜汤以温中，后少予调胃微和胃气。

“阳明病，但头眩，不恶寒”（198条）则表明此为热证，邪热扰于内而攻于上。“能食而咳者，其人咽必痛”的目的是强调辨阳明热证，其热相结于胃而上攻于肺，灼于咽以致咽痛。若单纯的胃热可用白虎汤以清之；此头晕若兼见口苦、口干、往来寒热等少阳证，可用小柴胡加石膏治之。

1.4 少阳眩晕，枢机不利 《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳居半表半里之位，阳热在其中，不能入里，也不能出表。“咽干、口苦、目眩”反映了少阳病之胆火上炎，火气为病。结合《伤寒论》第96条所云之往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕、口渴等症状，可用小柴胡汤以和解之。方中柴胡升散，黄芩降泄，又用生姜既能和解少阳为主，又兼补胃气。

1.5 少阴眩晕，阳虚水泛 《 伤寒论》第82条，“心下悸，头眩，身动，振振欲僻地”四症因少阴阳虚水泛所致。水气泛溢，上逆凌心，故心下悸；上犯清窍以致头眩；因阳虚不能温煦筋脉肌肉，且水湿浸淫，故肌肉跳动，有欲倒地之势。用真武汤以温阳化气行水，水饮除则头眩愈。

综上，我们可以看出张仲景在太阳、少阴、少阳、阳明等经明确描述眩晕的证治。但在太阴和厥阴经并未提及。难道太阴、厥阴无眩晕病？并非如此。清·柯韵伯言：“实则阳明，虚则太阴。”宋高峰[2]总结太阴眩晕认为“脾虚则气血化生无源，由是则清窍失其所养，而发为眩晕”。从上文阳明眩晕中，治宜温通而不能用下，治法以甘草干姜汤温中亦可明了。厥阴为风木之脏，肝风内动上扰清窍可致眩晕，抑或厥阴肝脏血虚不能濡养以致眩晕。杨利认为“厥阴风阳上冒、肝寒犯胃，浊阴上逆发为眩晕”，提出从厥阴肝论治眩晕，火盛者治胆，痰多、中虚者治胃，下虚者治肝。[3]故可以看出“六经皆可致眩”。

2 《金匮要略》论眩晕

仲景补充了《内经》之理论，从外感、内伤两方面阐述眩晕的证治，《金匮要略》中更记载“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”、“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩，短气……”等痰饮、水湿导致眩晕的证治。并且仲景首次提出痰饮是眩晕发病的因素之一[4]，为后世从痰饮论治眩晕提供了理论基础，如元·朱丹溪提出“无痰则不作眩”的理论。现今，痰饮仍被认为是导致眩晕的重要因素之一，故从痰饮论治眩晕对指导临床治疗有深远的影响。

2.1 肺失宣肃，饮停上焦 肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道。若因外感风寒湿或其人肺气素虚，宣发肃降功能失调，使津液停聚，化为痰饮。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第5条“此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，病机为肺中虚寒，水饮上泛而致眩。

2.2 脾失健运，饮停中焦 脾为气血生化之源，胃为水谷之海。若因嗜食生冷、思虑伤脾或脾胃素虚等，脾胃阳气受损，无力运化水液，聚而成饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，说明脾胃阳气亏虚，痰湿中阻，浊阴上扰清窍，或清阳不升，发为眩晕。

2.3 肾失蒸化，饮停下焦 肾主水，为后天之本。房劳或年老体虚以致肾阳虚弱，无力蒸化，生为痰饮。且肾与膀胱相表里，膀胱气化失常，亦可聚液成痰。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31 条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第8 条：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”，说明下焦阳气亏虚，水饮气化不利，上逆而致眩晕。

3 眩晕药物应用分析

表1 《伤寒杂病论》治疗眩晕药物频数统计

从表1可以看出经方中配比药物出现的频数可以大致分为5 个频数层次。其中茯苓、白术出现的次数最多，两味药在所参考的经方中出现的频数皆为5，同时出现的经方有3 首，现试将药物分析如下：

3.1 利水药的应用 表1中，茯苓、白术出现频次最多，可见茯苓、白术所治疗的症候在导致眩晕的因素中占很大比重。《中药学》[5]云茯苓甘、淡，平；归心、脾、肾经；功效利水消肿，渗湿，健脾，宁心。白术：甘、苦，温；归脾、胃经；功效健脾益气，燥湿利尿，止汗，安胎。清·陆懋修[6]《世补斋医书》曰“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水痰之动，湿也，茯苓又可以行湿。”黄煌[7]在《张仲景50味药证》中云：“茯苓、白术主治口渴、小便不利、目眩、心下胀满。”在这个配伍结构中，茯苓益脾渗湿，白术健脾燥湿，二药配伍，一渗一燥，利水与健运相合，脾获转输，中土得运，渗燥水湿，最终使水气祛除。仲景治以茯苓利水渗湿，白术补脾制水，泽泻利水除饮，痰饮从小便而去，冒眩自除。生姜、泽泻、干姜、大黄、冬葵子、半夏、茵陈蒿、猪苓等药物虽然出现次数没有茯苓、白术出现多，亦为祛湿利水的药物。另桂枝辛、甘，温，可温阳化气，协助茯苓、白术等温化痰饮。以上所述利水药物占所用药物的绝大多数，可见眩晕多以痰饮作祟。

3.2 健脾温阳药的应用 此外仲景还应用生姜、干姜、附子等健脾温阳的药物。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之。”胃中有痰饮，脾失运化，清阳不升，浊阴不降，上冒而致眩晕。阳气虚衰，饮邪停聚为本虚标实之证，治当温阳以治本，化饮以除标，故当选“温药”补阳气以治疗。甘温之药物（如茯苓），补脾肾之阳气，以达到温阳化饮之目的。苦温药物（如白术），助阳化湿，以燥脾土。辛温药物（如生姜）能行、能散，以发越阳气、开腠理、通水道。即通过发汗利水作用的药物，针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的，附子、干姜为辛热药物，温中散寒，补火助阳，助以温运水湿。由此可见，健脾温阳亦是眩晕的主要治法之一。

3.3 其他药物的应用 除选用上述健脾温阳、利水药物之外，仲景还应用桂枝、麻黄、防风解表，龙骨、牡蛎重镇安神，芍药、知母育阴。《金匮要略》云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中麻黄配以桂枝、防风、生姜发散风寒，芍药、知母养阴清热，白芍舒筋解急，逐痹止痛。处方法度严谨，在治疗主症的同时，亦关注整体调理体内阴阳的平衡。

4 小结

综上所述，六经经气不利抑或水饮为患、浊遏清阳亦或脏腑功能失调，水饮停聚于上、中、下三焦均可累及脑窍导致眩晕。仲景通过健脾温阳、利水除湿等，将水液运化的异常状态复归于正常，痰化、风息，眩晕自然不治而愈。本文浅析仲景对于眩晕的辨证与治疗，旨在寻求眩晕的治疗法则，更好地指导临床，在把握治疗法则的基础上结合具体症状，审证求因，精准用药，才能事半功倍。